Karcinom jednjaka

Karcinom

Rak jednjaka je zloćudni tumor koji potječe iz epitelnih stanica jednjaka. Bolest potječe iz unutarnjeg sloja, odnosno sluznice, a zatim se širi prema van, prevladavajući submukozni i mišićni sloj.

Dvije su glavne vrste ove bolesti:

  • Rak pločastih stanica. Nastaje iz stanica koje čine sluznicu jednjaka. Najčešće se javlja u predjelu vrata, kao i u gornje dvije trećine prsa.
  • Adenokarcinom, drugim riječima - rak žlijezde. Najčešće se dijagnosticira u donjoj trećini jednjaka. Prvo je žljezdani epitel zamijenjen skvamoznim stanicama (s Barrettovim jednjakom).

Statistika

Ovo je jedna od najagresivnijih malignih bolesti. Rak jednjaka je 8. po smrtnosti rak na svijetu. Prema Međunarodnoj agenciji za istraživanje raka, u 2018. godini incidencija je 7,49 slučajeva na 100 000 ljudi godišnje, a stopa smrtnosti 6,62. Izračuni Federalne državne službe za statistiku Ministarstva zdravstva Rusije kažu da je incidencija 5,6 slučajeva na 100 000 ljudi. Među muškarcima - 9,43 na 100 000, među ženama - 2,29 na 100 000.
Najčešće se bolest dijagnosticira u takozvanom "azijskom pojasu", to jest od sjevernog dijela Irana, preko Srednje Azije do središnjih regija Japana i Kine, zahvatajući također Sibir. To je uglavnom zbog osobitosti prehrane ljudi koji žive na tim područjima..

Najčešće (do 80% slučajeva), neoplazma se nalazi u donjem i srednjem torakalnom dijelu jednjaka. S učestalošću od 10-15% slučajeva dijagnosticira se karcinom cervikalnog jednjaka.

Faktori rizika

Glavni čimbenici rizika za pojavu i razvoj takve bolesti:

  • muški spol, jer su muškarci skloniji lošim navikama - pušenju i pijenju u velikim količinama;
  • dob - što je veća, to je veći rizik, samo je 15% bolesnika bilo mlađe od 55 godina;
  • pretežak;
  • pušenje i zlouporaba alkohola;
  • pijenje vrlo toplih napitaka i hrane;
  • Barrettov jednjak (kada se stanična degeneracija dogodi u donjem dijelu jednjaka, uzrokovana kroničnim oštećenjem kiseline);
  • refluks;
  • ahalazija (kada je oslabljena funkcija začepljenja otvora između želuca i jednjaka);
  • ožiljci u jednjaku, što dovodi do njegovog suženja;
  • Plummer-Vinsonov sindrom (ovaj sindrom karakterizira trijada, odnosno istodobno tri vrste poremećaja: poremećena funkcija gutanja, suženi jednjak, anemija s nedostatkom željeza);
  • kontakt s kemikalijama.

Otprilike 1/3 pacijenata ima dijagnozu HPV (humani papiloma virus).

Rizik od zaraze ovom vrstom raka može se smanjiti jedenjem raznolike prehrane, ne pijenjem jakog alkohola i, u prisutnosti Barrettovog sindroma, praćenjem promjena na sluznici.

Ne postoji probir za ovu bolest. Međutim, s povećanim rizikom od raka jednjaka, preporuča se endoskopski pregled, ako je potrebno uz biopsiju sumnjivog područja..

Simptomi

Obično se rak jednjaka nalazi u kasnim fazama, kada je terapija već komplicirana ili slučajno.

Najčešći simptomi uključuju sljedeće:

  • Disfagija. Ovaj simptom predstavlja oštećenu funkciju gutanja. Pacijenti svoje stanje opisuju kao osjećaj "knedle u grlu". Oboljeli počinju smanjivati ​​porcije hrane, izbjegavati čvrstu hranu. U kasnijim fazama smije se jesti samo tekuća hrana.
  • Povećana salivacija. Počinje se stvarati više sline u ustima kako bi se pomoglo prehrambenom bolusu da se kreće kroz suženi lumen jednjaka.
  • Nelagoda i bol u prsnoj kosti. Ovi simptomi nisu uvijek povezani s karcinomom jednjaka, mogu biti uzrokovani interkostalnom neuralgijom, anginom pektoris, gastroezofagealnim refluksom. Stoga nisu specifični.
  • Gubitak težine. Uz otežano gutanje i opću slabost, bolesna osoba počinje odbijati jesti, stoga gubitak težine često prati rak jednjaka.

Postoje i rjeđi simptomi:

  • kašalj;
  • štucanje;
  • promukli glas;
  • povraćanje;
  • bolovi u kostima (u prisutnosti metastaza);
  • krvarenje iz jednjaka (nakon prolaska krvi kroz probavni trakt, stolica postaje crna);
  • kao rezultat krvarenja - anemija (osoba postaje blijeda, slaba, brzo se umara, osjeća stalnu pospanost).

Važno! Prisutnost ovih simptoma ne znači rak. Međutim, svakako se morate obratiti liječniku i biti pregledani..

Klasifikacija karcinoma jednjaka

Prema području podrijetla:

  • intratorakalni jednjak;
  • cervikalna regija (od donje granice krikoidne hrskavice do ulaza u prsnu šupljinu);
  • gornja torakalna zona (od ulaza u prsnu šupljinu do područja bifurkacije dušnika);
  • srednja torakalna regija (proksimalni dio jednjaka proteže se od zone bifurkacije dušnika do spoja jednjaka sa želucem);
  • donja torakalna regija (distalni jednjak dugačak je približno 10 cm, uključujući trbušni jednjak, koji se proteže od bifurkacije dušnika do spoja jednjaka i želuca).

Po prirodi rasta tumora:

  • u lumen jednjaka (egzofitno);
  • ulcerativni (endofitični);
  • kružnog oblika (infiltrativno skleroziranje).

Po stupnju diferencijacije novotvorine:

  • stupanj nije definiran - Gx;
  • visoko diferencirano obrazovanje - G1;
  • umjereno diferencirano - G2;
  • slabo diferenciran - G3;
  • nediferencirani - G4.

Faze raka jednjaka

Predlažemo da se upoznate sa tablicom za postavljanje bolesti:

Dijagnostika

Dijagnoza se provodi instrumentalnim i laboratorijskim metodama.

    Radiografija kontrasta barija. Pacijentu se unosi barijev sulfat koji obavija zidove jednjaka. To vam omogućuje da na slici vidite reljef zidova i detektirate suženje lumena. U ranim fazama rak se može pojaviti kao male, okrugle kvržice, odnosno plakovi. U kasnijoj fazi razvoja, neoplazma poprima oblik velikog tumora nepravilnog oblika, što može prouzročiti ozbiljno sužavanje jednjaka. RTG vam također omogućuje dijagnosticiranje traheoezofagealne fistule, odnosno kada, zbog uništavanja stijenke jednjaka za cijelu debljinu jednjaka, jednjak počinje komunicirati s dušnikom.


Rentgenska dijagnoza raka jednjaka


Endoskopska slika adenokarcinoma


Endoskopska slika karcinoma skvamoznih stanica

Laboratorijska istraživanja

  • Klinički test krvi. Omogućuje vam prepoznavanje anemije koja se javlja zbog krvarenja ili loše prehrane.
  • Kemija krvi. Prikazuje stanje unutarnjih organa, naime bubrega, jetre itd..
  • Analiza tumorskih biljega CA 19-9, CEA.
  • Ispitivanje biomaterijala uzetog tijekom biopsije. Otkriva receptore za protein HER2. Ako je dostupna, ciljana terapija može se koristiti protiv novotvorina..

Liječenje

Glavna metoda liječenja je operacija, ali sveobuhvatan pristup može poboljšati rezultate. Stoga se kombiniraju razne tehnike.

Kirurgija

Tijekom operacije, jednjak se uklanja u cijelosti ili djelomično, sve ovisi o prevalenciji i lokalizaciji patološkog procesa.

Kada je tumor u cervikalnoj regiji, uklanja se veći dio jednjaka. Tada se želudac podiže i zašiva do ostatka jednjaka. Uz to, umjesto uklonjenog dijela, plastičnim kirurškim zahvatom može se koristiti dio debelog ili tankog crijeva. Ako je moguće izvesti resekciju cervikalnog jednjaka, može se izvesti plastična operacija crijeva s mikrovaskularnom anastomozom žila na vratu.

Kada je tumor lokaliziran u cervikalnom jednjaku s velikim širenjem, potrebno je izvršiti operaciju u iznosu od: uklanjanja faringolaringoektomije uz istodobnu plastičnu operaciju jednjaka želučanim graftom, uz njegovo šivanje na korijen jezika.

Kirurška intervencija uklanjanja dijela jednjaka nakon čega slijedi nadomjestak graftom može se izvesti otvorenom metodom ili torakoskopijom i laparoskopijom.

Bilo kojom vrstom intervencije uklanjaju se regionalni limfni čvorovi koji se zatim u laboratoriju ispituju metodom histologije. Ako se u njima pronađu stanice karcinoma, tada se nakon operacije pacijentu propisuje liječenje zračenjem ili kemoterapija u kombinaciji s RT..

Postoje i palijativne operacije. Provode se tako da pacijent može jesti ako zbog tumora ne može gutati. Ova vrsta intervencije naziva se gastrostomija, odnosno posebna cijev za hranjenje kroz prednji trbušni zid u želudac.

Terapija radijacijom

Jonizirajuće zračenje koristi se za uništavanje stanica novotvorine. Takva se terapija može provoditi:

  • Oni pacijenti koji iz zdravstvenih razloga ne mogu biti podvrgnuti operaciji. U ovom je slučaju zračenje, obično zajedno s kemoterapijom, glavni tretman..
  • Kada je tumor lokaliziran u cervikalnom jednjaku, kemoterapija je prva faza kombinirane metode liječenja..
  • Prije operacije, zajedno s kemoterapijom. To je smanjenje tumora i omogućavanje boljeg uklanjanja (nazvano "neoadjuvantna terapija").
  • Nakon operacije, zajedno s kemoterapijom. Dakle, djeluju na rezidualni tumor koji se nije mogao vidjeti tijekom operacije (nazvana "pomoćna terapija").
  • Za ublažavanje simptoma kod uznapredovalog karcinoma jednjaka. Omogućuje vam smanjenje intenziteta boli, uklanjanje krvarenja i otežano gutanje. U ovom slučaju to je palijativna terapija..

Vrste zračenja:

  • Vanjski (daljinski). Izvor ionizirajućeg zračenja je na udaljenosti od pacijenta.
  • Kontakt (nazvan "brahiterapija"). Endoskopski izvor zračenja postavljen je što je moguće bliže neoplazmi. Jonizirajuće zrake putuju na malu udaljenost, pa dosežu tumor, ali malo utječu na susjedna tkiva. Liječenje može smanjiti rast i vratiti prohodnost.


Raspodjela doze dobivena vanjskom konformnom zračnom terapijom i intraluminalnom brahiterapijom

Kemoterapija

Ova tehnika je uvođenje u tijelo lijekova koji inhibiraju vitalnu aktivnost tumorskih stanica ili ih uništavaju. Lijekovi se uzimaju na usta ili se ubrizgavaju u venu, nakon čega ulaze u krvotok i dopiru u gotovo sva područja tijela.

Kemoterapija se daje u ciklusima. To je zbog činjenice da je djelovanje lijeka usmjereno na one stanice koje se neprestano dijele. Uvod se ponavlja nakon određenog broja dana, što je povezano sa staničnim ciklusom. Ciklusi kemoterapije obično su dugi 2-4 tjedna, a pacijentima se obično pokaže nekoliko ciklusa.

Kao i kod zračenja, kemoterapija je indicirana u adjuvantnim i neoadvantnim režimima. Također se koristi za ublažavanje simptoma kod onih pacijenata čiji je rak uznapredovao i nije podložan operaciji..

  • "Cisplatin" i "5-fluorouracil" ("5-FU");
  • Paklitaksel i karboplatin;
  • "Cisplatin" zajedno s "Kapecitabinom";
  • ECF shema: "Epirubicin", "Cisplatin" i "5-FU";
  • DCF shema: docetaksel, cisplatin i 5-FU;
  • Oksaliplatin zajedno s kapecitabinom ili 5-FU;
  • Irinotekan.

Ciljana terapija

Cilj mu je blokirati rast novotvorine djelujući na određene ciljeve, odnosno na one molekule koje određuju podjelu i rast tumora. Ako se takve molekule proteina pronađu u biomaterijalu uzetom biopsijom, ciljana terapija može biti učinkovita..

Palijativne metode

Pri provođenju palijativne terapije koriste se sljedeće metode:

  • Bougie, odnosno širenje jednjaka.
  • Ugradnja stenta endoskopskom metodom. Stenti su šuplji cilindri koji se ubacuju u lumen jednjaka kako bi omogućili prolaz hrane.


Stentiranje raka jednjaka

Liječenje raka jednjaka razlikuje se ovisno o stadiju

0 stupanj

Tumor u ovoj fazi nije pravi rak. Sadrži abnormalne stanice. Ovo se stanje naziva "displazija" i vrsta je prekancerozne bolesti. Abnormalne stanice izgledaju poput karcinoma, ali nalaze se samo u unutarnjoj sluznici jednjaka (epitel), ne rastu u duboke slojeve jednjaka.

Obično se koriste endoskopski tretmani:

  • PDT, ili fotodinamička terapija;
  • RFA, tj. Ablacija radio frekvencije;
  • EMR, endoskopsko uklanjanje tumora sluznice (nakon toga osigurava se dugotrajno promatranje uz upotrebu endoskopije kako bi se na vrijeme primijetio recidiv ako se dogodi).

Faza I

Novotvorina utječe na mišić ili lamina propria, ali ne utječe na druge organe i limfne čvorove.

  • Rak T1. Bolest u ranoj fazi, kada se nalazi samo na malom području sluznice i nije dosegla submukozu (neoplazma T1a), može se ukloniti endoskopskom resekcijom unutar sluznice ili submukoze. Ponekad liječnici preporučuju kirurško uklanjanje dijela jednjaka, nakon čega slijedi zračenje i kemoterapija..
  • Rak T2. Tumor utječe na muscularis sluznicu. Takvi se pacijenti podvrgavaju kemoterapiji i zračenju prije operacije. Isključivo kirurško uklanjanje preporučuje se samo kada je lezija manja od 2 cm.

Kada je rak lokaliziran na vratu, umjesto kirurškog zahvata kao primarni tretman mogu se preporučiti zračenje i kemoterapija..

II i III faze

U drugoj fazi tumor se širi na glavni mišićni sloj jednjaka ili njegovu vanjsku ljusku. Također, novotvorina zahvaća 1 ili 2 obližnja limfna čvora.

U trećoj fazi, neoplazma raste na vanjsku ljusku jednjaka, može se proširiti na susjedne organe i zahvaćeni su regionalni limfni čvorovi. Preporuča se kombinirani tretman, koji uključuje kiruršku i kemoterapiju prije kirurškog zahvata ili kemoterapiju u kombinaciji s zračenjem. Ako je iz zdravstvenih razloga pacijent u opasnosti da ne preživi operaciju, tada kemoterapija u kombinaciji s zračenjem postaje glavna metoda liječenja.

Faza IV

Rak zahvaća udaljene limfne čvorove, postoje metastaze u udaljenim organima (pluća, jetra). U ovoj je fazi glavni cilj liječenja što je dulje moguće kontrolirati širenje i veličinu novotvorine. Pacijenti primaju simptomatsko liječenje radi ublažavanja boli, vraćanja sposobnosti prehrane itd. Koriste se zračenje i kemoterapija.

Prevencija

Da biste spriječili takvu bolest, morate isključiti alkohol i pušenje, kontrolirati tjelesnu težinu. Ako osoba ima povećani rizik od razvoja ove vrste karcinoma (to su patologije kao što su Barrettov jednjak, ahalazija kardija, strikture jednjaka, kronični ezofagitis), tada ga treba redovito pregledavati uz obveznu upotrebu endoskopije.

Važno! Ako se rano dijagnosticira rak jednjaka, može se izliječiti s vjerojatnošću od 85% do 100%.

Kada je liječenje raka završeno, morate redovito prolaziti kontrolne preglede:

  • Nakon radikalnog liječenja koje kombinira operaciju, kemoterapiju i terapiju zračenjem: u prve 2 godine - svaka 3-6 mjeseci, u sljedećih 3-5 godina - svakih 6-12 mjeseci, zatim - svake godine.
  • Oni koji su imali rani rak i kojima je izvršeno endoskopsko uklanjanje sluznice: u prvoj godini - svaka 3 mjeseca endoskopski pregled, u 2. i 3. godini - svakih šest mjeseci, zatim - svake godine.

Publikacija autora:
Bekyasheva Zoya Salavatovna
Stanarka kirurškog odjela tumora glave i vrata
Nacionalno medicinsko istraživačko središte za onkologiju imena N.N. Petrova

Znanstveno uredništvo:
Radzhabova Zamira Ahmedovna
Predstojnik Odjela za tumore glave i vrata, onkolog, istraživač, izvanredni profesor, kandidat
Nacionalno medicinsko istraživačko središte za onkologiju. N.N. Petrova

Klasifikacija karcinoma jednjaka

  • Ultrazvuk trbušnih organa. Studija se provodi kako bi se identificirale udaljene metastaze.
  • Endoskopski ultrazvučni pregled. Najinformativniji test za određivanje dubine prodiranja tumora i prisutnosti metastaza.
  • Kompjuterska tomografija trbuha i prsnog koša. Studija pomaže u isključivanju prisutnosti metastaza u plućima i jetri, a korisna je i za otkrivanje prodiranja u obližnje organe.

  • Laparoskopija i torakoskopija. Studije pomažu identificirati metastaze u regionalnim limfnim čvorovima s točnošću do 92%.
  • Pozitronska emisiona tomografija. Studija vam omogućuje prepoznavanje patoloških žarišta s povećanim metabolizmom.
  • Histološki pregled radi provjere histološke strukture tumora.

    Liječenje

    Metoda liječenja raka jednjaka odabire se ovisno o stadiju bolesti, veličini i mjestu tumora, kao i željama pacijenta (mnogi preferiraju radikalnije metode terapije).

    • Opći principi terapije karcinoma jednjaka
      • Pacijenti s fazom 0, I ili IIa imaju dobre rezultate kirurškom resekcijom. Kemoterapija i radioterapija se ne poboljšavaju značajno.
      • U fazama IIb i III, stope preživljavanja samo s operativnim zahvatom su značajno oslabljene. Preživljavanje se poboljšava korištenjem preoperativnog zračenja i kemoterapije za smanjenje volumena tumora. U bolesnika koji se ne mogu podvrgnuti operaciji, kombinacija radio i kemoterapije daje malo poboljšanja. Samo radioterapija i kemoterapija nemaju mjerljiv učinak.
      • Pacijenti s IV stupnjem patološkog procesa primaju samo palijativnu terapiju.
    • Liječenje karcinoma jednjaka
      • Kirurgija

        Operativni bolesnici ne više od 30-35%.

        Obično subtotalna ezofagoektomija i stvaranje umjetnog jednjaka.

        • Indikacije za kirurško liječenje
          • Dob mlađa od 70 godina.
          • Nedostatak podataka za metastaze.

          Takvi su bolesnici obično manje od 1/3 svih dijagnosticiranih slučajeva raka jednjaka. Operativna smrtnost 10%.

        • Kontraindikacije za kirurško liječenje -
          • Metastaze u limfnim čvorovima - N2 (celijakija, cervikalna ili supraklavikularna) ili parenhimski organi (jetra, pluća).
          • Prodiranje u susjedne organe (recidivirajući larinksni živac, traheobronhijalno stablo, aorta, perikardij).
          • Teški komorbiditeti (npr. Kardiovaskularne bolesti) koji mogu biti opasni po život tijekom operacije.
          • Prije operacije pažljivo se procjenjuje funkcija dišnog i kardiovaskularnog sustava. FEV1 manji od 1,2 L i frakcija izbacivanja lijeve klijetke manja od 40% relativna su kontraindikacija za operativni zahvat.
        • Ezofagoektomija

          Ezofagealna resekcija (ezofagoektomija) glavni je lijek za rak jednjaka. Trenutno se koristi samo kao radikalna metoda liječenja i ne koristi se kao palijativna metoda, jer postoje mnoge druge metode za liječenje disfagije.

          Ezofagoektomija se može izvoditi na zatvoreni način korištenjem pristupa kroz otvor jednjaka s trbušnim ili torakalnim urezom (transhijatalna ezofagoektomija - TCE) ili kroz trbušni ili desni torakalni pristup (transtorakalna ezofagotomija - TTE).

          Glavna prednost TCE-a je odsutnost rezova na prsima, koji obično produljuju razdoblje oporavka i pogoršavaju stanje bolesnika s oslabljenom respiratornom funkcijom.

          Nakon uklanjanja jednjaka, želučana tkiva osiguravaju kontinuitet gastrointestinalnog trakta.

          Neki autori vjeruju da je vrijednost TCE kao onkološke operacije prilično niska, budući da se dio operacije izvodi bez izravnog promatranja, a istodobno se uklanja manje limfnih čvorova nego kod TTE. Međutim, višestruka retrospektivna i dvije prospektivne studije nisu pokazale razliku u preživljavanju pacijenta ovisno o vrsti izvedene operacije. Na preživljavanje snažno utječu stadij i vrijeme operacije.

            Tehnika transtorakalne ezofagotomije (TTE).

          Položaj pacijenta: ležeći na operacijskom stolu. Umeću se arterijski kateter, središnji venski kateter, Folly kateter i endotrahealna cijev s dvostrukim lumenom. Antibiotici se primjenjuju prije operacije. Napravljen je gornji rez na srednjoj liniji. Nakon pregleda na metastazama u trbušnoj šupljini (ako se pronađu metastaze, operacija se ne nastavlja dalje) mobilizira se želudac. Desna želučana i desna gastroepiplojska arterija su očuvane, dok su kratke želučane arterije i lijeva želučana arterija očuvane. Tada se mobilizira gastroezofagealni spoj i povećava se otvor jednjaka. Izvodi se piloromiotomija, postavlja se jejunostomija kako bi se pacijentu osigurala prehrana u postoperativnom razdoblju. Nakon šivanja trbušnog pristupa, pacijent je premješten u ležeći položaj na lijevoj strani, a u 5. interkostalnom prostoru napravljen je posterolateralni rez. Azigozna vena je izložena kako bi se osigurala potpuna mobilizacija jednjaka. Želudac se prebacuje u šupljinu prsnog koša i izrezuje 5 cm ispod gastroezofagealnog spoja. Stvara se anastomoza između jednjaka i želuca. Zatim se rez na prsima zašiva.

          Tehnika transhijatalne esafagotomije (TCE).

          Preoperativna priprema slična je onoj za TTE, osim što je umjesto dvolumena instalirana endotrahealna cijev s jednim lumenom. Vrat je pripremljen kao operativno polje. Trbušni dio operacije isti je kao i kod TTE. Zatim se napravi rez od 6 cm na lijevoj strani vrata. Unutarnja vratna vena i karotidna arterija uvlače se bočno, jednjak je odvojen straga od dušnika. Da bi se spriječilo oštećenje lijevog povratnog grkljanskog živca, mehanički uvlačitelji se ne koriste za uvlačenje dušnika. Zatim, nakon resekcije proksimalnog želuca i torakalnog jednjaka, ostatak želuca prolazi kroz stražnji medijastinum do razine očuvanog jednjaka. Anastomoza se formira uklanjanjem drenažne cijevi na površinu vrata. Prorezi su zatvoreni.

          Prednosti minimalno invazivnih tehnika.

          Upotreba laparoskopskih i torakoskopskih tehnika revolucionirala je liječenje benignih bolesti jednjaka kao što su ahalazija i gastroezofagealna refluksna bolest. U usporedbi s otvorenom operacijom, boravak u bolnici je kraći, a postoperativno vrijeme oporavka duže. U bliskoj budućnosti ove će tehnike igrati veliku ulogu u liječenju raka jednjaka, što će smanjiti broj komplikacija dišnog i kardiovaskularnog sustava..

        • Poslijeoperativno upravljanje pacijentima
          • Prosječno trajanje postoperativnog boravka u bolnici 9-14 dana.
          • Pacijenti obično provode noć nakon operacije na odjelu intenzivne njege.
          • Pacijente treba ekstubirati odmah nakon operacije, ali se mehanička ventilacija izvodi odmah ako se javi bilo kakva respiratorna anomalija. Komplikacije dišnog sustava (npr. Atelektaza, pleuralni izljev, upala pluća) i kardiovaskularnog sustava (srčane aritmije) obično se razvijaju u prvim danima postoperativnog razdoblja.
          • Pacijenti se premještaju s jedinice intenzivne njege na kirurški odjel ako su glavni pokazatelji dišnog i kardiovaskularnog sustava normalni.
          • Hranjenje jejunostomijom započinje 1. dan nakon operacije. Pročitajte još: Medicinska prehrana bolesnika nakon operacije jednjaka.
          • Šesti dan nakon operacije provodi se studija kako bi se provjerila konzistencija šavova.
          • Ako nema kršenja, pacijent dobiva oralnu prehranu.
          • Ako se primijeti neuspjeh šavova, drenažne cijevi ostaju na mjestu, a prehrana se osigurava s jejunostomijom dok se šavovi potpuno ne zatvore..
        • Pooperacijske komplikacije

          Komplikacije se javljaju u oko 40% bolesnika.

          • Komplikacije dišnog sustava (15-20%) uključuju atelektazu, pleuralni izljev i upalu pluća.
          • Komplikacije od kardiovaskularnog sustava (15-20%) uključuju srčane aritmije i infarkt miokarda.
          • Septičke komplikacije (10%) uključuju infekciju rane, zatajenje anastomoze i upalu pluća.
          • Anastomotska striktura može zahtijevati širenje (u 20% slučajeva).
          • Stope smrtnosti ovise o funkcionalnom stanju pacijenta, kao i iskustvu operacijskog kirurga i kirurškog tima. Pokazatelj dobre razine operacija ezofagotomije za rak jednjaka je intraoperativna smrtnost manja od 5%. Uz rijetke iznimke, ova se razina postiže samo u velikim kirurškim centrima..
          • Kao rezultat nedovoljnih šavova može se razviti curenje u šupljinu prsnog koša, što može dovesti do razvoja sepse i smrti..
        • Daljnje ambulantno liječenje bolesnika

          Pacijente pregledava kirurg 2 i 4 tjedna nakon operacije, a zatim svakih 6 mjeseci onkolog.

          Većina se pacijenata vrati na svoju normalnu razinu aktivnosti u roku od 2 mjeseca.

          Pacijenti se pregledavaju endoskopijom i računalnom tomografijom vrata, prsnog koša i trbuha u razmacima od 6 mjeseci tijekom 3 godine, a zatim godišnje.

        Palijativna kirurgija

        Palijativna skrb usmjerena je na smanjenje stupnja začepljenja jednjaka kako bi se omogućio oralni unos hrane. Opstrukcija jednjaka može biti značajna, s povećanim salivacijom i ponavljanom aspiracijom..

        Koristi se ručna dilatacijska terapija (bougienage), postavljanje sonde, zračenje, laserska fotokoagulacija i fotodinamička terapija. U nekim je slučajevima potrebna ugradnja jejunostomije. Olakšanje nakon dilatacije jednjaka obično traje ne više od nekoliko dana. Fleksibilni mrežasti stenti učinkovitiji su u održavanju prohodnosti jednjaka. Neki modeli obloženi plastikom koriste se za zatvaranje traheoezofagealnih fistula, a kod nekih preinaka predviđen je i ventil za sprečavanje refluksa ako se stent postavi u blizini donjeg sfinktera jednjaka.

        Endoskopska laserska terapija može se koristiti za palijativno liječenje disfagije. U tom se slučaju u tkivu tumora izgara kanal kako bi se obnovila prohodnost. Može se ponoviti po potrebi.

        Fotodinamička terapija koristi Photofrin II, Porfimer Sodium ili Dihematoporphyrin Ether (DHE), koji apsorbiraju tkiva i djeluju kao fotosenzibilizator. Kada je laserska zraka usmjerena na tumor, ova tvar oslobađa radikale kisika koji uništavaju tumorske stanice. Pacijenti koji se podvrgavaju fotodinamičkoj terapiji trebali bi izbjegavati izravnu sunčevu svjetlost 6 tjedana nakon tretmana, jer je koža osjetljiva na sunčevu svjetlost.

        S uznapredovalim rakom, rentgenska terapija nije učinkovita, s lokaliziranim rakom može smanjiti disfagiju. Međutim, ovu metodu liječenja karakterizira velik broj nuspojava i rijetko se koristi..

      Nehirurški tretmani

      Nehirurške terapije obično se koriste u bolesnika s karcinomom jednjaka koji su kontraindicirani za operativni zahvat.

      Cilj terapije je smanjiti manifestacije disfagije i vratiti sposobnost jesti..

      Ne postoji najbolja metoda palijativne skrbi za svaku situaciju. U većini je bolesnika potrebno nekoliko palijativnih tehnika za održavanje prohodnosti jednjaka (vidi palijativnu skrb). Za svakog pacijenta treba odabrati najprikladniju metodu palijativne terapije, ovisno o karakteristikama tumora, sklonostima pacijenta i individualnim karakteristikama koje je liječnik utvrdio..

        Kemoterapija

      Kemoterapija kao neovisna metoda terapije koristi se ograničeno. Samo mali broj bolesnika postiže malo i kratkotrajno poboljšanje. Nije pronađena značajna sklonost lijekovima za kemoterapiju.

      Najčešće se koriste cisplatin (Blastolem, Platidiam, Platinol, Citoplatin), fluorouracil (Flurox, 5-Fluorouracil-Ebeve, Fluorouracil-LENS), mitomicin (Vero-Mitomycin, mitomycin C, Mitomolemycin-S Kiova) (Adsorububorb, Doxorubifer, Doxorubicin-Teva, Kelix, Rastocin), bleomicin (Blenamax, Bleomycetin hydrochloride, Bleocin), metotreksat (Vero-Methotrexate, Methotrexate-Ebeve).

      Zračenje i druge terapije

      Radiacijska terapija učinkovita je u ublažavanju disfagije u oko 50% bolesnika.

      U bolesnika s uznapredovalim stadijima bolesti kombinacija kemoterapije i terapije zračenjem daje dobre rezultate..

      Laserska terapija pomaže postići poboljšanje disfagije u 70% bolesnika. Da bi se održao lumen, potrebno je ponoviti tečajeve liječenja.

      Intubacija fleksibilnim metalnim stentom, koji je umetnut endoskopski, pod fluorografskom kontrolom. Ova metoda omogućuje da lumen jednjaka ostane otvoren i posebno je korisna u prisutnosti traheoezofagealnih fistula..

      Fotodinamička terapija vrlo je obećavajuća nekirurška metoda terapije. Propisani su fotosenzibilizirajući lijekovi, koje maligna tkiva selektivno adsorbiraju. Tada je područje izloženo izravnom izlaganju svjetlosti, fotosenzibilizator se razgrađuje u slobodne radikale koji izravno oštećuju tkivo tumora. Nuspojave fotodinamičke terapije su stvaranje striktura jednjaka u 34% bolesnika.

      Onkološke bolesti

      U ezofagealnom kanalu, posljednjih godina vrlo se često dijagnosticira razvoj procesa malignosti. Da bi onkolog koji je pohađao priliku imao priliku planirati najadekvatniji tijek liječenja i spriječiti preranu smrt osobe, potrebna je jasna klasifikacija raka jednjaka. Tek nakon utvrđivanja vrste i oblika bolesti, liječnik će moći odabrati protokol liječenja.

      U prvoj fazi karcinom koji zahvaća gornji probavni trakt klasificira se prema svom mjestu. Komponente terapijske tehnike koja pomaže produžiti život osobe zadržavajući njezinu kvalitetu u maksimalno mogućem vremenskom razdoblju ovise o tome gdje je točno započeo razvoj patološkog procesa..

      Prema lokaciji, onkolozi koji prakticiraju kategoriziraju rak jednjaka na sljedeći način:

      • oticanje vratne kralježnice. Karakteristična značajka je klijanje metastaza samo u regionalnim, paratrahealnim, medijastinalnim, subklavijskim i limfnim čvorovima smještenim na vratu;
      • karcinom prsnog koša. Onkologija ove vrste može, pored obližnjih limfnih čvorova, prerasti u plućno tkivo i bronhije;
      • zloćudna novotvorina donjeg, trbušnog, ezofagealnog kanala. Proces metastaziranja zahvata, osim limfnih čvorova u neposrednoj blizini, i unutarnje organe trbušne šupljine i koštane strukture.

      Najčešće karcinom jednjaka zahvaća torakalnu regiju probavnog organa. Ovdje se patološko stanje otkriva u gotovo 60% slučajeva. Na drugom mjestu prema statističkim podacima je karcinom abdomena uz želudac, zonu (30%), a na trećem (10%) - cervikalni dio.

      Važno! Maligne tumorske strukture ezofagealnog kanala, kao i bilo koji drugi unutarnji organi, skloni su brzom metastaziranju, patološkom procesu širenja abnormalnih stanica protokom krvi ili limfe u bilo koji, čak i najudaljeniji dio ljudskog tijela. Ovaj proces ima vrlo visok intenzitet i, s obzirom na činjenicu da je početni probavni organ "zapetljan" širokom mrežom limfnih i krvnih kapilara, mutirane stanične strukture nalaze se daleko dalje od majčinog tumora.

      Lokalizacija kancerogenog tumora u odnosu na dubinu klijanja

      Također, s obzirom na mjesto zloćudne novotvorine u ezofagealnom kanalu, također se razmatra postavljanje tumorskog procesa. Onkolozi, kada dijagnosticiraju bolest, uzimaju u obzir koliko je duboko karcinom urastao u zidove probavnog organa.

      Ukupno postoje 4 faze malignog procesa:

      • Novotvorina zahvaća samo površinu ezofagealnog kanala, mala je i ne ometa prolaz hrane, jer praktički ne smanjuje veličinu lumena.
      • Struktura tumora napada invazivne sluznice i submukozne slojeve gornjeg dijela probavnog sustava i počinje izlaziti u mišićno tkivo. Njegovo povećanje veličine otežava kretanje bolusa s hranom i uzrokuje pojavu ozbiljnih simptoma. U limfnim čvorovima susjednim kanalu jednjaka mogu se naći pojedinačne metastaze.
      • Karcinom napada invazivne slojeve ezofagealnog kanala, što refleks gutanja čini gotovo nemogućim. Također se u ovoj fazi pojavljuju brojne metastaze u obližnjim limfnim čvorovima i unutarnjim organima..
      • Maligni proces postaje opsežan i potpuno narušava kvalitetu života pacijenta s karcinomom, jer doživljava bolnu bol, a ne može ni gutati tekućinu zbog začepljenja ezofagealnog kanala uzrokovanog tumorom, što dovodi do ozbiljne iscrpljenosti. Daleki organi i koštane strukture zahvaćaju se metastazama.

      Razvrstavanje tumora prema mjestu nastanka i stadiju karcinoma jednjaka pomaže liječniku koji dolazi da predvidi kako će se neoplazma ponašati u budućnosti, te u skladu s tim odabrati najadekvatniji tijek liječenja usmjeren bilo na povećanje životnog vijeka pacijenta ili na poboljšanje njegove kvalitete posljednjih mjeseci.

      Klasifikacija raka jednjaka prema vrsti

      Za odabir taktike liječenja uzima se u obzir vrsta zloćudne novotvorine koja je zahvatila ezofagealni kanal. Vrste karcinoma jednjaka razlikuju se ovisno o njegovoj vanjskoj strukturi.

      Obično se u kliničkoj praksi, kako bi se olakšao postupak sastavljanja protokola liječenja, svi karcinomi početnog organa gastrointestinalnog trakta dijele u sljedeće strukturne jedinice:

      1. Skyrrhous (skirr). Karakterizira ga jednolična prstenasta infiltracija zidova ezofagealnog kanala, a sastoji se od malih stanica s hiperkromnim (jarko obojanim) jezgrama. Obično ova vrsta maligne novotvorine raste u submukoznom sloju i ulcerira, izazivajući razvoj upalnog procesa u okolnim tkivima..
      2. Mozak. Takav je tumor rijedak. Izvana podsjeća na pjegavi čir i karakterizira ga brzi rast i propadanje. Ovu vrstu raka teško je liječiti, a u većini slučajeva završava ranom smrću pacijenta..
      3. Papilarni (gljiva). Maligni fokus sastoji se od zasebnih struktura koje su lako podložne propadanju, uslijed čega se na njihovom mjestu stvara ulcerativni defekt koji može utjecati na obližnje organe. Liječenje raka jednjaka ove vrste prilično je težak i dugotrajan proces, ali prognoza je povoljnija nego kod cerebralnog oblika..
      4. Nalik polipu. Njegovom razvoju prethodi proces malignosti primarnih benignih polipa. Po izgledu, ova vrsta novotvorine raka nalikuje cvjetači i kad naraste, u stanju je ispuniti cijeli lumen jednjaka, uzrokujući ozbiljnu disfagiju.

      Gotovo uvijek su gore navedene vrste novotvorina primarne. U kliničkoj praksi bilježe se i njihov izolirani izgled i mješoviti. Najopasnije je kada se bilo koja od gore navedenih vrsta novotvorina počne razvijati u torakalnom kanalu jednjaka, jer njihova velika sklonost klijanju predstavlja ozbiljnu prijetnju respiratornim organima u neposrednoj blizini.

      Klasifikacija raka jednjaka prema vrsti

      Stručnjaci ne manje važnim smatraju gradaciju tumorskih struktura u smjeru njihovog rasta..

      Ovdje se razlikuju sljedeće vrste karcinoma jednjaka:

      1. Egzofitski. Takve novotvorine najčešće dovode do stenoze ezofagealnog kanala, jer rastu izravno u njegov lumen. Ova vrsta razvoja abnormalnih struktura javlja se u 60% svih dijagnosticiranih tumora. Smatra se da su njegove karakteristične značajke zrnaste, točkaste površine krvarenja, površine na kojoj nema ulceracija i niske agresivnosti. U naprednim slučajevima, ova vrsta patologije jednjaka ima oblik tanjurića, obrubljenog valjkom koji se uzdiže iznad zajedničke površine.
      2. Endofitski. Oni čine 30% svih karcinoma ezofagealnog kanala, rastu u debljinu njegove stijenke, submukoze i mišićnih slojeva te vrlo brzo ulceriraju. Takve tumorske abnormalnosti rastu duž probavnog organa i uglavnom kružno, odnosno pokrivajući čitav opseg njegove stijenke u prstenu, što dovodi do ranog spazma i početka disfagije.

      U 10% slučajeva zabilježena je mješovita vrsta patologije, koju karakteriziraju mikroskopski znakovi endofitnih i egzofitnih oblika, kao i vrlo brz rast, što je olakšano odsutnošću serozne membrane u kanalu jednjaka. Također, ovu vrstu karcinoma karakterizira zahvatanje abnormalnim staničnim strukturama cijele debljine probavnog organa, kao i aktivne metastaze u srčanom mišiću i bronhima..

      Oblici onkoloških tumora jednjaka

      Nije posljednje mjesto u klasifikaciji malignih novotvorina početnog dijela gastrointestinalnog trakta zauzima njihova makroskopska struktura..

      Prema vizualno vidljivoj slici razlikuju se sljedeći oblici raka jednjaka koji se smatraju glavnima:

      1. Ulcerozni. Obilježje je ulcerirana površina. Također je moguće reći o takvom vanjskom specifičnom obilježju ovog oblika zloćudne novotvorine kao labava struktura njegova središnjeg dijela prljavo-sive boje, okružena gustim rubovima koji se uzdižu iznad opće površine. Karakterizira ovu vrstu karcinoma i opsežne metastaze u regionalne limfne čvorove, kao i prateći kancerozni limfangitis - upalni proces koji zahvata 5-6 cm zdravog tkiva koje okružuje tumor.
      2. Infiltrirajući se. Javlja se prilično rijetko, u 10% slučajeva zloćudnih lezija ezofagealnog kanala i zahvaća izuzetno duboke slojeve sluznice probavnog organa. Takva abnormalna tumorska struktura uglavnom raste unutar zida jednjaka i ne doseže više od 4 cm duljine. Proces metastaziranja karcinoma vrlo je spor, ali istodobno može za kratko vrijeme dovesti do potpune disfagije.
      3. Skleroziranje. Najrjeđi oblik tumora koji raste kroz sve slojeve probavnog organa. Najčešće je sekundarno, razvija se u pozadini progresivnog ezofagitisa. Njegova prepoznatljiva značajka je niska agresivnost i gotovo potpuno odsustvo površinskih ulceracija..
      4. Nodalno. Patološki izrasline izgledaju mnogo tamnije od okolne normalne sluznice, lako se ozlijede knedlom hrane koja napreduje u lumenu kanala i sklone su brzom propadanju.

      No, struktura kancerogenog tumora u kanalu jednjaka ne odgovara uvijek niti jednom od gore navedenih oblika. Njihova podmuklost leži u činjenici da se najčešće dijagnosticiraju mješovite novotvorine, a to značajno utječe na odabir odgovarajućeg protokola liječenja.

      Histološka klasifikacija

      Abnormalne strukture tkiva, lokalizirane u bilo kojem dijelu ezofagealnog kanala, također se razlikuju po svojoj staničnoj strukturi, što ukazuje na njihovu agresivnost. Najopasniji je adenokarcinom, odnosno žljezdani ne-keratinizirajući rak gornjeg dijela probavnog trakta, koji se razvija iz njegovih stanica sluznice. Može utjecati i na unutarnji i na vanjski sloj ezofagealne cijevi i vrlo je agresivan, odnosno vrlo brzo raste i metastazira. S tim u vezi, pacijenti s ovom vrstom patologije imaju visoku ranu smrtnost. Mirniji tijek karakterizira skvamozni karcinom jednjaka. Ima površinu s keratiniziranjem, što dovodi do značajnih promjena na sluzničkoj površini početnog organa gastrointestinalnog trakta. Često su takve neoplazme popraćene nekrozom tkiva koja izgleda poput ulceracije tijekom endoskopije.

      Sarkomi jednjaka rjeđi su. Razvijaju se iz krvnih žila, vezivnog tkiva ili mišićnih slojeva organa i vrlo su raznoliki u histološkoj strukturi. Te se novotvorine odlikuju velikim veličinama, sposobnošću da aktivno prerastu u okolne strukture tkiva, visokim stupnjem malignosti i čestim recidivima nakon uklanjanja..

      U kliničkoj praksi, prema histološkoj strukturi, razlikuju se sljedeće vrste sarkoma:

      1. Adenocistični rak. Prilično rijetko, nekontroliranog rasta, nespecifičnog za proces malignosti, maligne novotvorine. Njegove karakteristične osobine (prisutnost takozvanih "gnijezda" i "uzica" u tkivnim strukturama) mogu se otkriti samo mikroskopskim ispitivanjem biopsijskog materijala.
      2. Karcinosarkom. Vrlo rijedak tumor jednjaka, čiji je znak kombinacija tkiva i epitelnih malignih komponenata. Makroskopski ova novotvorina izgleda poput polipa koji strši u lumen probavnog organa..
      3. Mukoepidermoidni rak. Takav je tumor također vrlo rijedak i ima visok stupanj agresivnosti. Sastoji se od žljezdanog tkiva u kojem se susreću skvamozne stanice i cistične šupljine. Neoplazma mukoepidermalnog oblika raste uglavnom u regionalnim limfnim čvorovima.
      4. Melanom jednjaka. Razvija se isključivo u torakalnom ili peri-želučanom dijelu jednjaka. U osnovi, melanom je jedan tumor, a njegovi višestruki oblici praktički nisu pronađeni u kliničkoj praksi onkologa..
      5. Karcinom malih stanica. Njegovi makroskopski znakovi su srednje veličine (ne više od 6 cm) i površinske ulceracije. Takav karcinom smješten je isključivo u lumenu ezofagealne cijevi i ima homogenu strukturu s rijetkim uključivanjima mukoepidermoidnih elemenata. Sitnoćelijski tumor gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta abnormalne je ulcerirane strukture s egzofitnim rastom, veličine ne veće od 6 cm. Histološki se može predstaviti kao homogeno tkivo ili kombinacija mukoepidermoidnih i pločastih staničnih elemenata.

      Klasifikacija povezana s histologijom malignih struktura tkiva potrebna je stručnjacima ne samo za odabir optimalnog terapijskog tečaja, već i za predviđanje procesa metastaziranja. Histološka struktura tumorskih novotvorina u ovom dijelu jednjaka izravno je povezana s načinima širenja metastaza. Iskusnom stručnjaku, nakon identificiranja stanične strukture novotvorine, neće biti teško predvidjeti u koje limfne čvorove može početi rasti.

      Diferencijacija karcinoma jednjaka: nizak, umjeren, vrlo nediferenciran karcinom jednjaka

      Oni klasificiraju maligne novotvorine koje se razvijaju na zidovima ezofagealnog kanala i prema takvoj značajci kao što je diferencijacija stanične strukture. Ova klasifikacija omogućuje adekvatniju procjenu agresivnosti razvoja i rasta tumora. U ovom se slučaju ekstremnim pokazateljima malignosti smatra visoko diferencirana i nediferencirana vrsta bolesti. U prvom slučaju govorimo o gotovo normalnim staničnim strukturama tumorske novotvorine, s minimalnim stupnjem abnormalnosti. Vrlo su slične zdravim stanicama i imaju prilično povoljnu prognozu. U drugom slučaju, normalno funkcioniranje staničnih struktura potpuno je poremećeno, uslijed čega počinju intenzivno apsorbirati hranjive tvari i dijeliti se.

      U suvremenoj onkološkoj praksi klasifikacijska diferencijacija karcinoma ezofagealnog kanala je sljedeća:

      1. Visoko diferencirani tip tumora (G1). Glavne su značajke gore spomenute, ali treba spomenuti i svojstvenu lukavost. Nenormalan proces u staničnim strukturama, koji se praktički ne mogu razlikovati od normalnih, dugo se latentno razvija, bez da ga prate alarmantne manifestacije. Maligna novotvorina ove vrste manifestira se tek u posljednjim, neoperabilnim fazama svog razvoja, kada će bilo koje terapijske mjere imati malu učinkovitost.
      2. Umjereno diferencirani karcinom jednjaka (G2). Nekvalitetan tumor u svojoj staničnoj strukturi samo izdaleka podsjeća na zdravo tkivo. Neoplazmu ove vrste najlakše je otkriti, jer je sposobna otpustiti određeni SCCA antigen u krv, od kojih velika količina ukazuje na proces raka koji je započeo u ljudskom tijelu..
      3. Loše diferencirani karcinom jednjaka (G3). Mutirana struktura sastoji se od polimorfnih (različitih veličina) vretenastih, nespecifičnih stanica s visokim stupnjem atipizma. Karakterizira ih vrlo brza podjela, glavni pokazatelj precijenjenog potencijala za malignost..

      Važno! Brzina njegove metastaze ovisi o stupnju diferencijacije zloćudne strukture, što ima velik utjecaj na povoljan ishod terapijskih mjera. Također, ova diferencijacija kancerogenih izraslina pruža onkolozima koji vježbaju mogućnost odabira takvog protokola liječenja koji će biti najučinkovitiji u svakom konkretnom slučaju. To vam omogućuje da produžite život pacijenta na maksimalno razdoblje s ovom bolešću i poboljšate njegovu kvalitetu.

      Karcinom jednjaka

      RCHD (Republikanski centar za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
      Verzija: Klinički protokoli MH RK - 2015

      opće informacije

      Kratki opis

      Rak jednjaka je zloćudna novotvorina jednjaka. Glavni morfološki oblik karcinoma jednjaka je karcinom skvamoznih stanica (keratinizirajući ili ne-keratinizirajući) (95%), adenokarcinom se opaža u 5% slučajeva.

      Naziv protokola: Rak jednjaka.

      Šifra protokola:

      ICD 10 kodovi:
      C 15 Maligne novotvorine jednjaka

      Kratice korištene u protokolu:

      ALT alanin transaminaza
      AST aspartat transaminaza
      APTT aktivira djelomično vrijeme tromboplastina
      HIV virus humane imunodeficijencije
      GR siva
      ELISA imunološki test
      Maligna novotvorina raka
      CT računalna tomografija
      IHC imunohistokemija;
      CT računalna tomografija
      Međunarodni normalizirani omjer INR
      MRI magnetska rezonancija
      OVK kompletna krvna slika
      OAM opća analiza urina
      ABP trbušni organi
      PTI protrombinski indeks
      Lančana reakcija PCR polimeraze
      PET pozitronska emisiona tomografija
      Stopa sedimentacije eritrocita ESR
      Ultrazvuk ultrazvuk
      FEGDS fibroezofagogastroduodenoskopija
      Echo KG ehokardiografija
      GIST gastrointestinalni stromalni tumor
      Metastaze u čvorovima tumora TNM - međunarodna klasifikacija stadija malignih novotvorina

      Datum izrade / revizije protokola: 2015.

      Kategorija pacijenta: odrasli.

      Korisnici protokola: onkolozi (onkološki kirurzi, kemoterapeuti, radiolozi), kirurzi, gastroenterolozi, liječnici opće medicine, hitni i hitni liječnici, patolozi, morfolozi, nutricionisti.

      Procjena razine dokaza o preporukama.
      Ljestvica razine dokaza:

      IKvalitetna metaanaliza, sustavni pregled RCT-ova ili velikih RCT-a s vrlo niskom vjerojatnošću (++) pristranosti koji se mogu generalizirati na relevantnu populaciju.
      NAKvalitetni (++) sustavni pregled kohortnih studija ili studija slučaja ili visokokvalitetnih (++) kohortnih ili kontrolnih studija s vrlo malim rizikom od pristranosti ili RCT-a s malim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na relevantne stanovništvo.
      IZKohortna ili kontrola slučaja ili kontrolirana studija bez randomizacije s malim rizikom od pristranosti (+).
      Rezultati kojih se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT-ove s vrlo malim ili malim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu izravno proširiti na relevantnu populaciju.
      DOpis serije slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.
      GPPNajbolja farmaceutska praksa.

      - Stručni medicinski priručnici. Standardi liječenja

      - Komunikacija s pacijentima: pitanja, povratne informacije, zakazivanje sastanka

      Preuzmite aplikaciju za ANDROID / za iOS

      - Profesionalni medicinski vodiči

      - Komunikacija s pacijentima: pitanja, povratne informacije, zakazivanje sastanka

      Preuzmite aplikaciju za ANDROID / za iOS

      Klasifikacija

      Klinička klasifikacija:
      Postoje egzofitični, endofitni i mješoviti oblici rasta karcinoma jednjaka. Među posljednjim su ulcerativno-infiltrativni i infiltracijsko-stenozirajući oblici prognostički nepovoljni..
      Metastatski putovi raka jednjaka su limfogeni, hematogeni, implantacijski.
      Najčešće se udaljene metastaze otkrivaju u jetri, plućima, kostima, mozgu i nadbubrežnim žlijezdama. [1,2,3,4] (UD-A)

      Histološka klasifikacija [5] (UD - A):
      Anatomska područja
      · Cervikalni jednjak, koji se proteže od donje granice krikoidne hrskavice do ulaza u prsnu šupljinu (usjek prsne kosti), oko 18 cm od gornjih sjekutića;
      Intratorakalni jednjak:
      · Gornji torakalni dio, koji se proteže od ulaza u prsnu šupljinu do razine bifurkacije dušnika, oko 24 cm od gornjih sjekutića;
      · Srednji torakalni dio, proksimalna polovica jednjaka - od razine bifurkacije dušnika do spoja jednjak-želudac, donja granica je oko 32 cm od prednjih sjekutića;
      Donji torakalni dio, distalna polovica jednjaka duga oko 8 cm (uključujući trbušni dio jednjaka - od razine bifurkacije dušnika do ezofagealno-želučanog spoja, donja granica je oko 40 cm od prednjih sjekutića.
      Bilješka. Karcinomi želuca lokalizirani u srčanoj regiji mogu zahvaćati distalni jednjak, baš kao što primarni tumori jednjaka zahvaćaju srčanu regiju želuca.

      Za tumore klasificirane kao gastroezofagealni, sljedeće se odredbe mogu primijeniti u diferencijalnoj dijagnozi između karcinoma želuca i jednjaka:
      Ako više od 50% tumora zahvaća jednjak, tumor se klasificira kao jednjak, ako je manji od 50% - kao porijeklo iz želuca;
      Ako se tumor jednako nalazi iznad i ispod gastroezofagealnog spoja ili je definiran kao na razini spoja, tada se karcinom skvamoznih stanica, maloćelijski i nediferencirani tumor klasificiraju kao podrijetlo iz jednjaka, a karcinom adenokarcinoma i prstenastih stanica - iz želuca.

      Oštećenja limfnih kolektora:
      Limfogene metastaze dijele se na regionalne (N1) i udaljene, čije su lezije tijekom mikroskopskog pregleda označene simbolom M1 čak i u odsustvu kliničkih znakova generaliziranja procesa duž hematogenog puta - metastaze u jetri, plućima itd.).

      Zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova (N1):
      · Vratni jednjak: oparen; unutarnji vratni; gornji i donji vrat maternice; cervikalni parazofageal; supraklavikularni.
      Intratorakalni jednjak (gornji, srednji i donji):
      gornji paraezofagealni (gore v. azygos); bifurkacija;
      donji paraezofagealni (ispod v. azygos); medijastinalni;
      perigastrični, isključujući celijakiju.

      Poraz neregionalnih limfnih čvorova - udaljene metastaze (Ml):
      Za torakalni jednjak zahvaćeni cervikalni limfni čvorovi smatraju se udaljenim metastazama..
      Za cervikalni jednjak metastaze u medijastinalnim limfnim čvorovima i limfnim čvorovima trbušne šupljine smatraju se udaljenim.
      Poraz celijakijskih limfnih čvorova, opće jetrene arterije, para-aorte tretira se kao udaljene metastaze, bez obzira na mjesto karcinoma u jednjaku.

      Međunarodna klasifikacija TNM [5] (UD - A)
      Posljednja revizija ove klasifikacije dogodila se 2009. godine. - 7. izdanje i odobrili su ga svi nacionalni odbori za klasifikaciju bolesti.
      T - Primarni tumor:
      TX Primarni tumor se ne može procijeniti;
      T0 Nedostatak podataka o primarnom tumoru;
      Tis karcinom in situ / teška displazija;
      T1 Tumor raste u vlastitu laminu sluznice, mišićnu ploču sluznice ili submukozu;
      T1a Tumor raste u vlastitu laminu ili mišić
      lamina sluznice;
      T1b Tumor zahvaća submukozu;
      T2 Tumor napada invazivnu mišićnu membranu;
      T3 Tumor prerasta u adventiciju;
      T4 Tumor raste u susjedna tkiva i organe;
      T4a Tumor napada pleuru, perikard ili dijafragmu;
      T4b Tumor napada druge susjedne strukture: aortu, tijela kralješaka ili dušnik.

      N - Regionalni limfni čvorovi:
      NX Regionalni limfni čvorovi ne mogu se procijeniti;
      N0 Nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima;
      N1 Metastaze u 1-2 regionalna limfna čvora;
      N2 Metastaze u 3-6 regionalnih limfnih čvorova;
      N3 Metastaze u 7 ili više regionalnih limfnih čvorova.

      M - Udaljene metastaze:
      MO - Nema udaljenih metastaza;
      M1 - Postoje udaljene metastaze.

      pTNM patološka klasifikacija
      Zahtjevi za definiciju pT, pN i pM isti su kao i za definiciju T, N i M.
      pN0 - histološki pregled medijastinalnih limfnih čvorova obično uključuje 6 ili više čvorova.
      Ako u ispitivanim limfnim čvorovima nema metastaza ili je njihov broj manji od 6, slučaj je klasificiran kao pN0.

      G - histopatološka diferencijacija:
      GX - stupanj diferencijacije ne može se utvrditi;
      G1 - visok stupanj diferencijacije;
      G2 - prosječni stupanj diferencijacije;
      G3 - nizak stupanj diferencijacije;
      G4 - nediferencirani tumori.

      TNM klasifikacija 2009 i AJCC postavljanje u karcinom jednjaka [5] (UD - A):
      Faze raka želuca utvrđuju se prema TNM klasifikaciji. T (tumor) - tumor (njegova veličina), N (čvor) - čvorovi (prisutnost metastaza u limfnim čvorovima), M (metastaze) - prisutnost udaljenih metastaza, G (stupanj) - stupanj diferencijacije.

      Grupiranje prema stadijumu za karcinom skvamoznih stanica

      ScenaTNMDiferencijalni stupanj.Lokalizacija
      0TisN0M01Bilo koji
      IAT1N0M01Bilo koji
      IBT1N0M02-3Bilo koji
      T2-3N0M01donji torakalni
      IIAT2-3N0M01gornji torakalni, srednji torakalni
      T2-3N0M02-3donji torakalni
      IIBT2-3N0M02-3gornji torakalni, srednji torakalni
      T1-2N1M0Bilo kojiBilo koji

      IIIA
      T1-2N2M0Bilo kojiBilo koji
      T3N1M0Bilo kojiBilo koji
      T4aN0M0Bilo kojiBilo koji
      IIIBT3N2M0Bilo kojiBilo koji

      IIIC
      T4aN1-2M0Bilo kojiBilo koji
      T4bBilo kojiM0Bilo kojiBilo koji
      Bilo kojiN3M0Bilo kojiBilo koji
      IVBilo kojiBilo kojiM1Bilo kojiBilo koji
      ScenaTNMVlast
      diferencijal.
      0TisN0M01, X
      IAT1N0M01-2, X
      IBT1N0M03
      T2N0M01-2, X
      IIAT2N0M03
      IIBT3N0M0Bilo koji
      T1-2N1M0Bilo koji
      IIIAT1-2N2M0Bilo koji
      T3N1M0Bilo koji
      T4aN0M0Bilo koji
      IIIBT3N2M0Bilo koji
      IIICT4aN1-2M0Bilo koji
      T4bBilo kojiM0Bilo koji
      Bilo kojiN3M0Bilo koji
      IVBilo kojiBilo kojiM1Bilo koji

      Dijagnostika

      Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
      Popis osnovnih (obveznih) dijagnostičkih mjera koje se provode na ambulantnoj razini:
      · Prikupljanje pritužbi i anamneza;
      · Opći fizički pregled;
      · RTG organa prsnog koša u dvije projekcije;
      · Fibroezofagogastroduodenoskopija s biopsijom tumora i morfološkim pregledom biopsijskog materijala;
      · RTG pregled želuca s kontrastom;
      · Složena ultrazvučna dijagnostika (jetra, žučni mjehur, gušterača, slezena, bubrezi);
      · Citološki pregled;
      Histološki pregled.

      Popis dodatnih dijagnostičkih mjera provedenih na ambulantnoj razini:
      · UAC;
      OAM;
      · Biokemijski test krvi (ukupni protein, urea, kreatinin, glukoza, ALT, AST, ukupni bilirubin);
      · Koagulogram (PTI, protrombinsko vrijeme, INR, fibrinogen, APTT, trombinsko vrijeme, etanolni test, trombotest);
      · Postavljanje reakcije mikroprecipitacije s kardiolipinskim antigenom u krvnom serumu;
      · Određivanje antitijela na HIV u krvnom serumu ELISA metodom;
      · Određivanje HBsAg u krvnom serumu ELISA metodom;
      · Određivanje Ig M do HBcAg virusa hepatitisa B u krvnom serumu ELISA metodom;
      Lančana reakcija polimeraze za HCV-RNA
      · Određivanje krvne grupe prema ABO sustavu sa standardnim serumima;
      · Određivanje Rh - krvnog faktora;
      EKG;
      · Eho kardiografija (pacijenti stariji od 50 godina);
      · Ultrazvuk perifernih limfnih čvorova;
      · RTG pregled želuca s kontrastom (dvostruki kontrast);
      · CT i / ili MRI OBP;
      · Fibrobronhoskopija;
      Pozitronska emisijska tomografija (PET) + računalna tomografija cijelog tijela
      · CT prsnog koša s kontrastom (u prisutnosti metastaza u plućima);
      · Otvorena biopsija povećanih limfnih čvorova na vratu (u prisutnosti povećanih limfnih čvorova);
      IHC istraživanje.

      Minimalni popis pregleda koji se moraju obaviti kada se odnosi na planiranu hospitalizaciju: prema internim propisima bolnice, uzimajući u obzir trenutni redoslijed ovlaštenog tijela u području zdravstva.

      Osnovni (obvezni) dijagnostički pregledi provedeni na stacionarnoj razini (tijekom planirane hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji se ne provode na izvanbolničkoj razini):
      · Opća analiza krvi
      Biokemijski test krvi (proteini, kreatinin, urea, bilirubin, ALT, AST, glukoza u krvi)
      Koagulogram (protrombinski indeks, fibrinogen, fibrinolitička aktivnost, trombotest)
      · Opća analiza urina
      RTG grudnog koša (2 projekcije)
      Kompjuterizirana tomografija prsnog koša i medijastinuma
      Dijagnostička fibrobronhoskopija
      Ultrazvuk supraklavikularnih, aksilarnih limfnih čvorova
      Spirografija
      Elektrokardiografski pregled
      ECHO kardiografija (bolesnici stari 50 godina i stariji, također pacijenti mlađi od 50 godina u prisutnosti istodobne CVS patologije).

      Dodatni dijagnostički pregledi provedeni na stacionarnoj razini (prema indikacijama):
      Snimanje magnetske rezonancije medijastinalnih organa s kontrastom
      Ultrazvuk supraklavikularnih i cervikalnih limfnih čvorova
      Ultrazvuk pleure i pleuralne šupljine
      Složena ultrazvučna dijagnostika (jetra, žučni mjehur, gušterača, slezena, bubrezi)
      MRI mozga
      Kolonoskopija
      Irigoskopija
      Fibroezofagoskopija

      Otvorena biopsija povećanih supraklavikularnih i cervikalnih limfnih čvorova (ako su prisutni povećani limfni čvorovi)
      Citološki pregled
      Histološki pregled
      CT prsa
      CT skeniranje trbušnih organa s kontrastom
      Scintigrafija koštane kosti
      IHC studija biopsijskog materijala
      Dijagnostičke mjere provedene u fazi hitne hitne pomoći: nisu provedene.
      Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze.
      Prigovori i anamneza
      Žalbe na nelagodu, peckanje iza prsne kosti pri jelu, disfagija, bolovi u prsima, regurgitacija netom pojedene hrane, gubitak apetita, gubitak težine.

      Sistematski pregled.
      Položaj pacijenta u kasnim fazama raka jednjaka, često prisiljen s teškom adinamijom.
      Na pregledu lica - može doći do smanjenja sjaja i živosti očiju.
      Bljedilo kože može ukazivati ​​na unutarnje krvarenje.
      U naprednim stadijima raka jednjaka također se bilježi suhoća kože i smanjenje njezina turgora.
      · Ozbiljan gubitak kilograma, koji doseže stupanj kaheksije, javlja se s produljenom disfagijom. U takvim slučajevima pacijenti također razvijaju edem bez proteina..
      U kasnijim fazama, u supraklavikularnoj regiji s lijeve strane između nogu sternokleidomastoidnog mišića, ponekad je moguće odrediti gusti limfni čvor s neravnom površinom, koji nije zavaren na susjednu kožu (Virchowova metastaza).
      Prilikom ispitivanja usne šupljine u bolesnika s karcinomom želuca može se pojaviti smrdljivi miris iz usta - znak sloma malignog tumora želuca.

      Laboratorijska istraživanja
      · Citološki pregled (povećanje veličine stanice do gigantskih, promjena oblika i broja unutarstaničnih elemenata, povećanje veličine jezgre, njezinih kontura, različiti stupnjevi zrelosti jezgre i ostalih staničnih elemenata, promjena broja i oblika jezgri);
      Histološki pregled (velike poligonalne ili bodljikave stanice s dobro definiranom citoplazmom, zaobljene jezgre s bistrim nukleolima, uz prisutnost mitoze, stanice su poredane u obliku stanica i niti sa ili bez stvaranja keratina, prisutnost tumorskih embolija u posudama, težina limfocitno-plazmacitne infiltracije, mitotička aktivnost tumorskih stanica).

      Instrumentalno istraživanje:
      • fibroezofagogastroduodenoskopija (omogućuje vam da vidite defekt na sluznici, odredite njegovu veličinu i prirodu, uzmete komad tkiva za histološki pregled);
      • fluoroskopski pregled jednjaka s kontrastom (omogućuje utvrđivanje rasprostranjenosti i opsega maligne neoplazije jednjaka, kao i utvrđivanje taktike kirurške intervencije);
      • složena ultrazvučna dijagnostika (jetra, žučni mjehur, gušterača, slezena, bubrezi, supraklavikularni l / čvorovi) (ehogena prisutnost povećanih l / čvorova trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, prisutnost metastaza u trbušnoj šupljini, kao i klijanje raka želuca u susjedne strukture );
      • računalna tomografija organa prsnog koša (jasnija vizualizacija prisutnosti povećanih l / čvorova medijastinuma, kao i klijanje malignih novotvorina jednjaka u susjedne strukture).
      • računalna tomografija trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora (jasnija vizualizacija prisutnosti povećanih l / čvorova trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, prisutnost metastaza u trbušnoj šupljini).
      • morfološki pregled glavna je metoda diferencijalne dijagnoze raka jednjaka s drugim bolestima. Otkrivanje malignih stanica u uzorku biopsije nedvosmisleno ukazuje na rak jednjaka, iako odsutnost znakova tumora u jednom uzorku ne isključuje ovu bolest. Samo s više negativnih rezultata, uz dinamičko promatranje, patološki proces može se smatrati benignim.

      Indikacije za savjetovanje stručnjaka:
      • konzultacije s kardiologom (bolesnici stariji od 50 godina, kao i bolesnici mlađi od 50 godina s istodobnom patologijom iz CVS-a ili patološkim promjenama na EKG-u);
      • konzultacije s neuropatologom (za vaskularne cerebralne poremećaje, uključujući moždane udare, traume mozga i leđne moždine, epilepsiju, miasteniju gravis, neuroinfektivne bolesti, kao i u svim slučajevima gubitka svijesti);
      • konzultacije s neurokirurgom (u prisutnosti metastaza, mozga, kralježnice);
      • konzultacije s endokrinologom (u prisutnosti istodobne patologije endokrinih organa, na primjer, dijabetes melitus).
      • savjetovanje drugih stručnjaka u vezi s prisutnošću popratnih patologija: ginekologa (akutne i kronične bolesti ženskih spolnih organa), ftizijatra (povijest tuberkuloze), stručnjaka za zarazne bolesti (kronični hepatitis) itd..

      Diferencijalna dijagnoza

      Karcinom jednjakaKardiospazamEzofagitis, čir na jednjakudivertikuli jednjakaCicatricial suženje jednjaka
      Kardiospazam
      Ezofagitis, čir na jednjaku
      proširene vene jednjaka
      divertikuli jednjaka
      kompresija jednjaka izvana medijastinalnim tumorima
      Kardiospazam karakterizira dugotrajna prisutnost kod mladih i sredovječnih ljudi. Stanje bolesnika pogoršava se nakon značajnog mentalnog stresa i uzbuđenja, poboljšava se nakon atropinizacije i primjene spazmolitika. Na pozadini ahalazije dolazi do značajnog širenja jednjaka s glatkim, bistrim rubovima na mjestu suženja. Bolest završava ožiljcima na srčanom jednjaku i zahtijeva kiruršku intervencijuKronični ezofagitis karakterizira duga povijest, periodični porast disfagije. Dijagnosticira se pomoću ezofagoskopije, tijekom koje je vidljiva hiperemična labava membrana bez suženja, a radiološki se određuje povremeni grč područja jednjaka s jasnim ravnomjernim konturama. Pacijenti bi trebali biti na dispanzernom promatranju.Divertikuli jednjaka relativno su rijetki i karakteriziraju ih ponavljajuća disfagija, bol u prsima, regurgitacija smrdljivog mirisa i značajan gubitak kilograma. Divertikuli su obično prirođene malformacije i stoga su češći u mladoj dobi..Bolest teče dugo, u valovima, uz izoštravanje i popuštanje pojava disfagije. Na mjestu suženja jednjaka konture su jasne. Iznad suženja utvrđuje se izraženo širenje jednjaka. Anamneza je od velike važnosti za prepoznavanje bolesti, iz koje se otkriva uzrok nastanka Cicatricial suženja..

      Liječenje

      Svrha liječenja:
      • potpuno ili djelomično uklanjanje organa s malignom novotvorinom;
      • postizanje potpune ili djelomične regresije, stabilizacija tumorskog procesa

      Taktika liječenja.
      Izbor metoda za liječenje raka jednjaka ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući veličinu samog tumora, sudjelovanje drugih organa, tkiva i limfnih čvorova u procesu. Važna je točka prisutnost popratnih bolesti kod pacijenta (teške bolesti srca, pluća, bubrega). Stručnjaci uzimaju u obzir sve ove čimbenike. Za pacijenta se izrađuje individualni plan koji se može sastojati od kirurgije i / ili kemoterapije i / ili terapije zračenjem ili kombinacije oba.
      Radikalna kirurgija (subtotalna resekcija ili ekstirpacija jednjaka s regionalnom disekcijom limfnih čvorova) općenito je prihvaćeni standard u liječenju bolesnika s resektabilnim karcinomom jednjaka.
      Palijativne operacije također igraju važnu ulogu u sustavu skrbi za ovu kategoriju bolesnika i osiguravaju uklanjanje disfagije kao najznačajnije manifestacije bolesti..
      U 80-90% bolesnika zloćudni tumori ove lokalizacije dijagnosticiraju se u III-IV stadijima, pa je stoga samo za 10-15% bolesnika moguće radikalno kirurško i kombinirano liječenje..
      Postoperativna terapija zračenjem u SOD 50Gy koristi se u slučaju neradikalnog uklanjanja tumora ili izrasline tumora na rubu reza jednjaka. Terapija zračenjem, polikemoterapija i hemoterapija dobivaju neovisno značenje u slučaju početne neresektabilnosti karcinoma jednjaka i u prisutnosti udaljenih metastaza, kao i kontraindikacije za kirurško liječenje i odbijanje pacijenta od operacije.
      Terapija zračenjem i hemoterapijom kao neovisna metoda liječenja može se koristiti za lokalizaciju tumora u cervikalnom jednjaku.
      Palijativne operacije (gastrostomija ili jejunostomija, stentiranje jednjaka) izvode se iz zdravstvenih razloga u slučaju neresektabilnosti tumorskog procesa, u prisutnosti udaljenih metastaza, neučinkovitog liječenja hemoterapijom, kaheksije i razvoja ezofagealnih fistula, ali ponekad se mogu izvesti i za pripremu pacijenta prije operacije (jejunostomija, stentiranje ).

      Kirurgija
      Kirurško liječenje glavna je metoda resektabilnog karcinoma jednjaka sa i bez metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova. Kirurško liječenje uključuje resekciju ili ekstirpaciju jednjaka s odstupanjem od rubova tumora više od 5 cm i obveznu provedbu dvozonske disekcije limfnih čvorova.
      Dob nije kontraindikacija za operativni zahvat.
      Opseg operacije određuje se lokacijom i prevalencijom
      lezija tumora i uključuje:
      1. Subtotalna resekcija jednjaka sa stražnjom-medijastinalnom gastroezofagoplastikom abdominotorakalnim pristupom s intrapleuralnom anastomozom (operacija Ivor Lewis), izvedena na otvoren, "tradicionalan" način i minimalno invazivna;
      2. Ekstirpacija jednjaka torakoabdominocervikalnim pristupom sa stražnjom medijastinalnom gastroezofagoplastikom ili kolonoezofagoplastikom s anastomozom na vratu (operacija McKeown), izvedena na otvoren, "tradicionalan" način i minimalno invazivna;
      3. resekcija donjeg torakalnog jednjaka i proksimalnog želuca iz kombiniranog lijevostranog torakofrenolaparotomnog pristupa (Osawa-Garlok) s lokalizacijom tumora donjeg prsnog koša sa / bez prijelaza u srčani dio želuca. Ako je zahvaćen intratorakalni jednjak, indicirana je regionalna disekcija limfnih čvorova: uklanjanje regionalnih medijastinalnih i trbušnih limfnih čvorova.
      Uz kombiniranu ekstirpaciju jednjaka s resekcijom dušnika, glavnih bronha, aorte i drugih vitalnih struktura, moguća je odgođena plastična operacija jednjaka nakon stvaranja ezofago- i gastrostome.
      Kirurške intervencije popraćene su disekcijom limfnih čvorova, ovisno o razini izvedbe dijele se: standardna dvozonska (2S), produžena dvozonska (2F) i trozonska disekcija limfnih čvorova.
      Povratak
      Kirurški zahvati (pojedinačno):
      • radikalne i palijativne kirurške intervencije različitih veličina;
      • endoskopsko uništavanje tumora;
      • ugradnja stentova.
      Palijativna kemoterapija (individualizirana).

      Kriteriji učinkovitosti liječenja
      Učinak liječenja procjenjuje se prema kriterijima SZO:
      Potpuni učinak - nestanak svih lezija tijekom razdoblja od najmanje 4 tjedna.
      Djelomični učinak - veće ili jednako smanjenje od 50% kod svih ili pojedinačnih tumora u odsustvu napredovanja drugih žarišta.
      Stabilizacija - (bez promjene) manje od 50% smanjenja ili manje od 25% povećanja u odsutnosti novih lezija.
      Progresija - povećanje veličine jednog ili više tumora za više od 25% ili pojava novih lezija.

      Liječenje bez lijekova:
      Motorički načini rada koji se koriste u bolnicama i bolnicama dijele se na: I - strogi krevet, II - krevet, III - odjel (polukrevet) i IV - slobodan (općenito).
      Za neoadjuvantnu ili adjuvantnu kemoterapiju, režim III (odjel). U ranom postoperativnom razdoblju - režim I (strogi krevet), s daljnjim širenjem na II, III kako se stanje poboljšava i šavovi zarastaju.
      Dijeta. Za pacijente u postoperativnom razdoblju - glad, s prijelazom na tablicu br. 1, 1a. Za pacijente koji primaju kemoterapiju, tablica - br. 1, 1a.
      Usklađenost s prehranom u postoperativnom razdoblju, za pacijente s karcinomom jednjaka - doživotno.

      Liječenje lijekovima:
      Kemoterapija
      Kemoterapija je liječenje zloćudnih tumora čiji je cilj uništavanje ili usporavanje rasta stanica karcinoma pomoću posebnih lijekova, citostatika. Liječenje raka kemoterapijom sustavno se odvija prema određenoj shemi koja se odabire pojedinačno. U pravilu se režimi kemoterapije tumora sastoje od nekoliko tečajeva uzimanja određenih kombinacija lijekova s ​​pauzama između doza za obnavljanje oštećenih tjelesnih tkiva..
      Kemoterapija se izvodi u sklopu neoadjuvantne kemoterapije, nakon čega slijedi operativni zahvat, u sklopu kemoterapije ili samostalno u slučaju početne neresektabilnosti karcinoma jednjaka i u prisutnosti udaljenih metastaza, kao i kontraindikacije za kirurško liječenje (u odsustvu kontraindikacija za kemoterapiju) i odbijanje pacijenta od operacije.
      Postoji nekoliko vrsta kemoterapije koje se razlikuju u namjenu:
      • neoadjuvantna kemoterapija tumora propisana je prije operacije, kako bi se smanjio neoperabilan tumor za operaciju, kao i da bi se utvrdila osjetljivost stanica karcinoma na lijekove za daljnji recept nakon operacije.
      • adjuvantna kemoterapija daje se nakon operacije kako bi se spriječile metastaze i smanjio rizik od recidiva.
      • terapijska kemoterapija daje se za smanjivanje metastatskog karcinoma.
      Ovisno o mjestu i vrsti tumora, kemoterapija se propisuje prema različitim shemama i ima svoje osobine..

      Indikacije za kemoterapiju:
      • neoadjuvantni histološki verificirani rak jednjaka;
      • u liječenju tumora koji se ne mogu resektirati;
      • udaljene metastaze ili udaljeni limfni čvorovi;
      • recidiv tumora;
      • zadovoljavajuća krvna slika u bolesnika: normalne vrijednosti hemoglobina i hemocrit-a;
      • očuvana funkcija jetre, bubrega, dišnog sustava i CVS;
      • mogućnost prenošenja neoperabilnog tumorskog procesa u operabilni;
      • odbijanje pacijenta od operacije;
      • poboljšanje dugoročnih rezultata liječenja u slučaju nepovoljnih histotipova tumora (slabo diferencirani, nediferencirani).

      Kontraindikacije za kemoterapiju:
      Kontraindikacije za kemoterapiju mogu se podijeliti u dvije skupine: apsolutne i relativne.
      Apsolutne kontraindikacije:
      Hipertermija> 38 stupnjeva;
      · Bolest u fazi dekompenzacije (kardiovaskularni sustav, dišni sustav jetre, bubrezi);
      · Prisutnost akutnih zaraznih bolesti;
      · Mentalna bolest;
      · Neučinkovitost ove vrste liječenja, potvrđena od strane jednog ili više stručnjaka;
      Propadanje tumora (prijetnja krvarenjem);
      Teško stanje pacijenta prema skali Karnovsky (tablica vidi Dodatak 1) 50% ili manje.

      Relativne kontraindikacije:
      · Trudnoća;
      · Opijenost tijela;
      · Aktivna plućna tuberkuloza;
      Trajne patološke promjene u sastavu krvi (anemija, leukopenija, trombocitopenija);
      Kaheksija.

      Monokemoterapija:
      1. paklitaksel 250 mg / m2, IV, 24-satna infuzija, 1. dan; Svaka 21 dan.
      Preporučuje se poticanje kolonije.
      2. Cisplatin 20mg / m 2, od 1. do 5. dana, svaka 3 tjedna ili 80 mg / m, 1p / 3 tjedna.
      3. Bleomicin 10-15 mg / m2, 2 puta tjedno, do ukupne doze od 200-300 mg.
      4. Doxorubicin 40mg / m2, 1. i 2. dan, svaka 3 tjedna.
      5. Epirubicin 30mg / m2, od 1. do 3. dana, svaka 3 tjedna.
      6. Fluorouracil 500mg / m2, od 1. do 5. dana, svakih 5 tjedana.
      7. Metotreksat * 40mg / m2, tjedno, dugoročno.
      8. Vinorelbin * 25mg / m2, tjedno, dugoročno.
      9. Mitomicin * 20mg / m, 1p / 4-6 tjedana.
      * metotreksat, bleomicin, samo vinorelbin češće se koriste kao druga linija liječenja.
      Kombinirana kemoterapija:
      1. Cisplatin 75-100 mg / m 2, intravenski, 1. dana; Fluorouracil 1000 mg / m 2, dugotrajna, intravenska infuzija, od 1. do 5. dana.
      Ponovite tečaj 1, 5, 8 i 11 tjedana.
      2. Irinotekan 65 mg / m 2, i / v, tjedno, tijekom 4 tjedna; Cisplatin 30mg / m, IV, tjedno, tijekom 4 tjedna.
      Kurs ponavljajte svakih 6 tjedana.
      3. paklitaksel 180 mg / m2, 3-satna infuzija, 1. dan; Cisplatin 60mg / m2, infuzija od 3 sata, 1. dan. Ponavljajte svaka 2 tjedna (najviše 6 tečajeva) ili
      Paklitaksel 200 mg / m2, 24-satna infuzija, 1. dan; Cisplatin 75mg / m 2, IV, 2. dan. Ponavljati svaka 3 tjedna * (UD - A) [24].
      * Preporučena podrška čimbenicima koji stimuliraju kolonije.
      4. AUC 5 karboplatina, 1. dan; Paclitaxel 150 mg / m2, infuzija od 3 sata, 1. dan. Svaka 3 tjedna.
      5. paklitaksel 175 mg / m2, 1. dan; Cisplatin 20mg / m, od 1. do 5. dana;
      6. Fluorouracil 750 mg / m, dugotrajna, intravenska infuzija, od 1. do 5. dana. Svakih 28 dana, ako je potrebno, u pozadini primarne profilakse s čimbenicima koji stimuliraju koloniju.
      7. Docetaksel 75 mg / m2, 1. dan; Cisplatin 75mg / m2, 1. dan. Svaka 3 tjedna.
      8. Docetaksel 75 mg / m2, 1. dan; Cisplatin 75mg / m2, 1. dan; Fluorouracil 750 mg / m, dugotrajna, intravenska infuzija, od 1. do 5. dana.
      Svaka 3 tjedna, ako je potrebno, u pozadini primarne profilakse s čimbenicima koji stimuliraju koloniju.

      Terapija zračenjem i hemoterapijom.
      Terapija zračenjem i kemoterapijom kao neovisna metoda nema prednosti u odnosu na kirurško liječenje. Dugotrajno preživljavanje u stadijima I-II može se postići samo u 25-30% bolesnika s potpunom resorpcijom tumora. Pozitivan aspekt je sposobnost izbjegavanja rizika od postoperativne smrtnosti i spašavanja jednjaka. Međutim, valja napomenuti da se komplikacije nakon zračenja (ezofagitis, čir, striktura, fistula) razvijaju u 30-40% slučajeva i u pravilu zahtijevaju kirurško liječenje..
      Tehnika zračenja.
      Terapija zračenjem s vanjskim snopom provodi se prema metodi konvencionalnog (standardnog) ili konformnog zračenja ROD 1,8-2,0-2,5 Gy 5 frakcija tjedno do SOD 60-70 Gy u neovisnom načinu, SOD 40-50 Gy u predoperativnom ili postoperativnom načinu. Koristi se kontinuirani ili podijeljeni kurs radioterapije. Zračenje se provodi na uređajima za gama terapiju ili linearnim akceleratorima.
      Glavni fokus zrači se ili samo terapijom zračenjem s vanjskim snopom, ili (s relativno malim primarnim tumorom i mogućnošću uvođenja endostata) - uz pomoć kontaktne terapije zračenjem nakon doze vanjske terapije zračenjem od 46-50 Gy do SD, izoekvivalentne 70 Gy. Korištenje kombinirane terapije zračenjem omogućuje više nego dvostruku učestalost potpune resorpcije tumora u usporedbi s vanjskom terapijom zračenjem..
      Planirani volumen zračenja uključuje primarni tumor plus 5 cm normalnog tkiva gore i dolje od granica tumora i 2 cm bočno. Regionalni limfni čvorovi prve barijere (N1) zrače se u istoj dozi kao i tumor. Kada je tumor lokaliziran u vratnoj kralježnici, cervikalnom i gornjem torakalnom segmentu i svim susjednim limfnim čvorovima, uključujući supraklavikularni.
      Kada je tumor lokaliziran u gornjoj i / ili srednjoj torakalnoj regiji, ozračuje se cijeli torakalni segment do razine dijafragme i medijastinalnih limfnih čvorova.
      Kada je tumor lokaliziran u donjoj torakalnoj regiji, torakalni i trbušni segmenti ispod razine dijafragme, medijastinalnih i perigastričnih limfnih čvorova izloženi su zračenju.
      Visina polja za ozračivanje varira od 11 do 22 cm, širina polja je 5-6 cm.
      Kemoradijacijski tretman uključuje vanjsku terapiju zračenjem s ukupnom apsorbiranom dozom do 50 Gy u kontinuiranom tijeku (suboptimalna doza) s frakcionacijom od 1,8-2 Gy. Na početku i neposredno nakon završetka terapije zračenjem provode se tečajevi polikemoterapije prema shemi "cisplatin + fluorouracil", zatim se s razmakom od 28 dana provode još 1-2 tečaja polikemoterapije. Istodobna kemoradijacijska terapija provodi se s taksanomskim lijekovima (docetaksel . Paklitaksel u dozi od 80 mg / m2 u metronomskom režimu -1,8,16 itd. Dana, terapija zračenjem ROD -2,0 Gy, 5 Fr, SOD -50 Gy + "pojačanje »ROD-2,0 Gy, 5 Fr, SOD -8-10 Gy u kontinuiranom toku.
      Kontraindikacije za terapiju vanjskim zračenjem su: prisutnost ili prijetnja razvojem ezofagealnih fistula; propadanje tumora s znakovima krvarenja; klijanje cijelog zida dušnika, glavnih bronha i aorte; plućne tuberkuloze i dekompenziranih popratnih bolesti.
      Ako pacijent odbije kirurško liječenje ili ako postoje kontraindikacije za operaciju, indiciran je tečaj kombinirane zračenja:
      Faza I - terapija zračenjem s vanjskim snopom u suboptimalnoj dozi od 50 Gy, 2 Gy 5 puta tjedno u kontinuiranom tečaju tijekom 5 tjedana.
      Faza II - brahiterapija 3 tjedna nakon terapije vanjskim zračenjem u 3 sesije od 5 Gy s razmakom od 7 dana. Točka izračuna (referentna točka) 1 cm od središta radioaktivnog izvora.
      Pri planiranju palijativnog tečaja zračenja za ozbiljnu stenozu tumora, tečaj kombinirane zračenja može započeti sesijama brahiterapije. Polikemoterapija se koristi za poboljšanje učinka.
      - cisplatin 75 mg / m 2 intravenski 1. dan;
      - fluorouracil 1000 mg / m (750 mg / m), intravenozno; 1., 2., 3., 4. dana.

      Kontraindikacije za brahiterapiju:
      Opseg tumora duž jednjaka je veći od 10 cm.
      Prisutnost udaljenih metastaza.
      · Plućna tuberkuloza.
      Širenje tumora na dušnik i glavne bronhije.
      Lokalizacija tumora u cervikalnom jednjaku.
      Teško sužavanje jednjaka kroz koje se endoskop ne može proći.

      Liječenje raka jednjaka, ovisno o mjestu i stadijumu tumorskog procesa

      TNMStandard
      Cervikalni jednjak
      T0-4b N0-3 MOKemoterapija, zračenje, polikemoterapija
      T0-3 N0 MOAko se tumor nalazi ispod 5 cm od otvora jednjaka, moguće je izvršiti ekstirpaciju jednjaka stražnjom medijastinalnom ezofagogastroplastikom ili ezofagokoloplastikom cerviko-abdominotranshijalnim pristupom s anastomozom na vratu
      Gornji torakalni jednjak
      TO-3 N0-3 MOIstrebljivanje jednjaka stražnjom medijastinalnom ezofagogastroplastikom ili ezofagokoloplastikom torakoabdominocervikalnim pristupom s anastomozom na vratu, obavezna dvozonska disekcija limfnih čvorova; adjuvantna kemoterapija u prisutnosti regionalnih metastaza pNl-3
      Srednji i donji torakalni jednjak
      TO-3 N0-3 MOSubtotalna resekcija jednjaka sa stražnjim medijastinalom
      ezofagogastroplastika abdominotorakalni pristup sa
      intrapleuralna anastomoza, obavezna
      dvosezonska disekcija limfnih čvorova; adjuvantna kemoterapija u prisutnosti regionalnih metastaza pNl-3
      Za sve dijelove jednjaka
      T0-4b N0-3 MlKemoterapija, zračenje, polikemoterapija,
      brahiterapija za ublažavanje disfagije, gastrostomije ili jejunostomije, stentiranje
      T4a-b N0-3 MOKemoterapijsko liječenje, neoadjuvantna kemoterapija + kirurško liječenje
      Odbijanje kirurškog liječenja i s kontraindikacijama za kirurško liječenje svih dijelova jednjaka
      T0-4b N0-3 MOKemoterapija, zračenje, polikemoterapija

      Napomena: u slučaju odbijanja kirurškog liječenja prednost treba dati kemoterapijskoj metodi kao najučinkovitijoj.

      Kirurška intervencija:
      Ambulantna operacija: br.

      Stacionarna kirurgija:
      Vrste kirurških intervencija:
      · Subtotalna resekcija jednjaka sa stražnjom medijastinalnom gastroezofagoplastikom abdominotorakalnim pristupom s intrapleuralnom anastomozom (operacija Ivor Lewis), izvedena na otvoren, „tradicionalan“ način i minimalno invazivna;
      · Istrebljivanje jednjaka torakoabdominocervikalnim pristupom stražnjom medijastinalnom gastroezofagoplastikom ili kolonoezofagoplastikom s anastomozom na vratu (operacija McKeown), izvedeno na otvoren, "tradicionalan" način i minimalno invazivno;
      Resekcija donjeg torakalnog jednjaka i proksimalnog želuca iz kombiniranog lijevog torakofrenolaparotomnog pristupa (Osawa-Garlok) s lokalizacijom tumora donjeg prsnog koša sa / bez prijelaza u srčani dio želuca.
      Kirurške intervencije popraćene su limfadenektomijom, ovisno o stupnju izvedbe dijele se: standardna dvozonska (2S), produžena dvozonska (2F) i trozonska disekcija limfnih čvorova.

      Indikacije za kirurško liječenje:
      · Histološki verificirani operabilni karcinom jednjaka;
      U nedostatku kontraindikacija za kirurško liječenje.

      Kontraindikacije za kirurško liječenje raka jednjaka:
      Prisutnost znakova neoperabilnosti i ozbiljne popratne patologije u pacijenta;
      S odvojenim metastazama (u jetri, plućima, mozgu, itd.);
      S odvojenim metastazama u limfnim čvorovima vrata;
      U prisutnosti tumorskih stanica u ascitnoj tekućini;
      · Opsežne hematogene metastaze, diseminirani tumorski proces;
      · Kronični dekompenzirani i / ili akutni funkcionalni poremećaji dišnog, kardiovaskularnog, mokraćnog sustava;
      Alergija na lijekove koji se koriste za opću anesteziju.

      Ostali tretmani: br.
      Ostale vrste pružaju se ambulantno: br.

      Ostale vrste na stacionarnoj razini:
      Palijativna skrb:
      U slučaju sindroma jake boli, liječenje se provodi u skladu s preporukama protokola "Palijativna skrb za bolesnike s kroničnim progresivnim bolestima u neizlječivoj fazi, popraćenom sindromom kronične boli", odobrenog zapisnikom sa sastanka Stručnog povjerenstva za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan br. 23 od 12. prosinca 2013..
      · U prisutnosti krvarenja, liječenje se provodi u skladu s preporukama protokola "Palijativna skrb za bolesnike s kroničnim progresivnim bolestima u neizlječivoj fazi, praćenom krvarenjem", odobrenom zapisnikom sa sastanka Stručnog povjerenstva za razvoj zdravstvene zaštite Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan br. 23 od 12. prosinca 2013..

      Daljnje upravljanje:
      Dispanzersko promatranje:
      · Prva godina - 1 puta u 3 mjeseca;
      · Druga godina - jednom u 6 mjeseci;
      Nakon toga, doživotno - jednom godišnje.
      Metode istraživanja:
      · Fibrogastroskopija;
      · Rentgenska kontrastna studija jednjaka, anastomoza;
      · Ultrazvuk trbušnih organa;
      · RTG pregled pluća;
      · Ultrazvuk perifernih limfnih čvorova;
      · Digitalni pregled rektuma;
      · Pregled kod ginekologa (za žene);
      · Opća analiza krvi.
      Prema indikacijama:
      · Fibrokolonoskopija;
      · Irigoskopija;
      CT skeniranje trbušne šupljine i prsnog koša
      Angiografija žila trbušne šupljine
      · MRI organa trbušne šupljine i prsnog koša;
      · Scintigrafija kostiju kostura;
      Pozitronska emisijska tomografija (PET) + računalna tomografija
      cijelog tijela

      Pokazatelji učinkovitosti liječenja:
      • "odgovor tumora" - regresija tumora nakon liječenja;
      • nema ponovljenog preživljavanja (tri i pet godina);
      • "kvaliteta života" uključuje, pored psihološkog, emocionalnog i socijalnog funkcioniranja osobe, i tjelesno stanje pacijentovog tijela.

      Pripravci (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju
      Bleomicin (Bleomicin)
      Vinorelbin
      Doksorubicin (Doksorubicin)
      Docetaksel
      Irinotekan
      Karboplatin
      Metotreksat
      Mitomicin (Mitomicin)
      Paklitaksel (paklitaksel)
      Fluorouracil (Fluorouracil)
      Cisplatin
      Epirubicin (Epirubicin)

      Hospitalizacija

      Indikacije za hospitalizaciju, koje ukazuju na vrstu hospitalizacije:
      Indikacije za planiranu hospitalizaciju.
      Prisutnost tumorskog procesa (formacije) u jednjaku, identificirana pomoću FEGDS-a, verificirana citološka i histološka. Operativni stadij I-III karcinoma. Planirana hospitalizacija (SMP, VSMP).

      Indikacija za hitnu hospitalizaciju: br.

      Prevencija

      Informacija

      Izvori i literatura

      1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog vijeća RCHD MHSD RK, 2015
        1. 20. Popis korištene literature: 1. Smjernice za kemoterapiju tumorskih bolesti uredio N.I. Prevodilac, V.A. Gorbunova. Moskva 2015; 2. Tu Lai-Hui, Wu Tao, Jian-Ming akad. J. Drugi mil. Med. Sveučilište-2003; 3. Xue Zhi-giang, Wang Ru-wen. Brada. J. Clin. Torak. I Cardiol. Surg.-2003. 4. Okumura Meinoshi, Ohta Mitsunori Jap.J. Torak. i Cardiov. Surg.-2001. 5. Američki zajednički odbor za rak (AJCC). AJCC priručnik za upisivanje raka, 7. izd. Davydov M.I., Ter-Avanesov M.D., "Klinička onkologija", str. 384, 2005. 6. Soetikno R, Kaltenbac T, Yeh R. Gotoda T. Endoskopska resekcija sluznice za rani karcinom gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta. J Clin Oncol 2005; 23: 4490-4498. 7. ESMO (Kliničke smjernice, Barcelona, ​​2013.) 8. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L. Gulley, Carmen J. Allegra, 2010) 9. Oxford Handbook oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy AJSpence, Miranda Payne, 2010.) 10. Džepni vodič za protokole kemoterapije (Edward Chu, 2008.) 11. Principi i praksa gastrointestinalne onkologije (D. Kelsen i sur., 2009.) 12. NCCN smjernice 2015. http: // www.nccn.org / profesionalci / liječnik 13. GLOBOCAN 2012: Procijenjena učestalost raka, smrtnost i prevalencija širom svijeta u 2012. Pristupljeno 4. studenog 2014. 14. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni JF. Sve veća učestalost adenokarcinoma jednjaka i želučane kardije. JAMA 1991; 265: 1287-1289. 15. Johnston BJ, Reed PI. Promjena uzorka raka jednjaka u općoj bolnici u Velikoj Britaniji. Eur J Rak Prev 1991; 1: 23-25. 16. Yao JC i sur. Simpozij o gastrointestinalnom raku; 20.-22. Siječnja 2011.; San Francisco, CA. Sažetak 159 17. ESMO Smjernice za rak gornjeg dijela probavnog sustava 2014 / Ann Oncol 2013: 24 (Suppl): vi57-63 18. Američki zajednički odbor za rak (AJCC). AJCC priručnik za upisivanje raka, 7. izd. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. i sur., ur. New York: Springer; 2009.19 Murphy B. Karcinom glave i vrata. U: Priručnik za kemoterapiju raka. Skeel R. T., Khleif S. N. (ur.). 8. izdanje. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63. 20. Smjernice za kemoterapiju tumorskih bolesti. Uredio N.I. Prevodilac, V.A. Gorbunova. 4. izdanje, prošireno i dopunjeno. Praktična medicina. Moskva 2015 21. Sanitarni i epidemiološki zahtjevi za zdravstvene ustanove // ​​Rezolucija Vlade Republike Kazahstan od 17. siječnja 2012. br. 87. 22. Sanitarni i epidemiološki zahtjevi za zaštitu od zračenja od 3. veljače 2012. br. 202 23. Sanitarna pravila "Sanitarni i epidemiološki zahtjevi za osiguravanje sigurnosti od zračenja ”, broj 202 od 03.02.2012. 24. Huang TC, Hsu CH, Lin CC, Tu YK. Sustavni pregled i mrežna metaanaliza: neoadjuvantna kemoradioterapija za lokoregionalni karcinom jednjaka. Jpn J Clin Oncol. 2015. kolovoz 5.pii: hyv119. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26246479

      Informacija

      Popis programera protokola s kvalifikacijskim podacima:

      1. Abzalbek Yestay Shaikhibekuly - kandidat medicinskih znanosti, Republikansko državno poduzeće u REM-u "Kazahstanski istraživački institut za onkologiju i radiologiju", doktor centra torakalne onkologije;
      2. Tumanova Asel Kadirbekovna - kandidat medicinskih znanosti, Republikansko državno poduzeće pri REM-u "Kazahstanski istraživački institut za onkologiju i radiologiju", voditelj dnevne bolnice za kemoterapiju - 1;
      3. Kim Viktor Borisovič - doktor medicinskih znanosti, Republikansko državno poduzeće na REM "Kazahstanski istraživački institut za onkologiju i radiologiju", voditelj Centra za neuroonkologiju.
      4. Tabarov Adlet Berikbolovich - klinički farmakolog, Republikansko državno poduzeće u REM-u "Bolnica Medicinskog centra, Upravni odjel predsjednika Republike Kazahstan", voditelj Odjela za upravljanje inovacijama

      Izjava o sukobu interesa: Ne.

      Recenzenti: Izhanov Ergen Bakhchanovich - doktor medicinskih znanosti, glavni istraživač Odjela za kirurgiju gastrointestinalnog trakta i endokrinih organa "Nacionalno znanstveno središte kirurgije".

      Navođenje uvjeta za reviziju protokola: revizija protokola 3 godine nakon objave i od datuma stupanja na snagu ili u prisutnosti novih metoda s razinom dokaza.

      Prilog 1
      Procjena općeg stanja pacijenta pomoću Karnovskog indeksa