Peritonektomija je uklanjanje tumora kirurškim zahvatom i uništavanje svih vidljivih žarišta bolesti električnom dijatermijom ili visokofrekventnim skalpelom. Ovo je duga i složena operacija koja može trajati od 5 do 12 sati. Pacijent je hospitaliziran dan ili dva prije operacije. Preoperativna priprema uključuje opću kliničku / laboratorijsku analizu / invazivne / rendgenske preglede prsnog koša, trbuha, zdjelice, kao što su CT, PET, laparoskopija za postavljanje, analiza tumorskih biljega itd. Dan prije operacije pacijent se podvrgava čišćenju crijeva i profilaktičkoj antibiotskoj terapiji.
Popularno o hipertermičnoj perfuziji
Dugo se vjerovalo da je peritonealna karcinoza patologija koja se ne može izliječiti kirurškim zahvatom i ne razlikuje se u osjetljivosti na kemoterapiju. Uzimajući u obzir osobitosti ovog tumora, prije nekoliko godina kirurška intervencija smatrala se nemogućom, a izgledi za oporavak bili su nula. Činilo se da je još jedna prepreka liječenju tendencija koja se nalazi kod nekih lijekova da se koncentriraju na razini peritoneuma i prodiranje kroz njega samo postupno..
Danas je moguće liječiti ove vrste tumora zahvaljujući kombiniranoj kirurškoj intervenciji i kemohipertermiji..
Evolucijski razvoj tehnika i dostupnost različitih vrsta terapija i inovativnih metoda na polju kirurgije i farmakologije omogućuju danas učinkovito liječenje čak i ove vrste neoplazije. Najbolji danas dostupan pristup je kombinacija kirurgije i intraperitonealne kemohipertermije; Riječ je o složenoj intervenciji koja se sastoji od dvije faze: prva faza uklanja tumorsko tkivo, druga faza "ispire" trbušnu šupljinu kemoterapijskim lijekovima u visokim koncentracijama kako bi se ubile slobodne tumorske stanice.
Kirurška intervencija i kemohipertermija zasebni su dijelovi intervencije, ali su podjednako važni za dobar ishod liječenja. Da bi ti postupci bili uistinu učinkoviti, moraju se provoditi izravno jedan za drugim: zapravo, čak i nakon jednog tjedna, hemohipertermija je već neučinkovita, jer slobodne tumorske stanice u kratkom vremenu "zahvaćaju" ožiljkasto tkivo, gdje se apsorbiraju, a tamo su već sigurno skriveni i zaštićeni.
Hospitalizacija se provodi 1-2 dana prije operacije. Preoperativni preparati uključuju opći pregled, instrumentalne preglede (prsa, trbuh, računalnu aksijalnu tomografiju zdjelice, moguće pozitronske emisijske tomografije cijelog tijela, a možda i laparoskopiju), hematokemijske pretrage (tumorski biljezi, itd.). Dan prije intervencije pacijent se priprema za operaciju - probavni se trakt „ispire“ i propisuje antikoagulantna terapija.
Ova tehnika kombinira sposobnost iskorištavanja jedne nuspojave toplinske obrade koja, osim izravne sposobnosti ubijanja tumorskih stanica, potiče prodor određenih lijekova u stanice i poboljšava njihova antitumorska svojstva. S jedne strane, to omogućuje upotrebu lijekova protiv raka u dozama koje su stotine puta (u nekim slučajevima i tisuće puta) veće od doza koje se mogu koristiti kada se iste tvari daju intravenozno. Sve se to događa s minimalnom učestalošću uobičajenih štetnih učinaka..
Ova vrsta intervencije već je pokazala svoju učinkovitost, posebno u borbi protiv mezotelioma i peritonealnog pseudomiksoma (rijetke neoplazije), ali rezultati istraživanja pokazali su da je ovakav način liječenja učinkovit čak i u liječenju tumora crijeva, želuca i jajnika. U tijeku su daljnja istraživanja kako bi se procijenio učinak ove vrste terapije na ove vrste raka..
Zapravo se ovdje zapravo radi o „ispiranju“ trbušnog područja, provedenom pomoću četiri odvoda umetnuta u trbušnu šupljinu. Te su četiri kanile povezane s vanjskim krugom koji djeluje kao pumpa. Za unošenje tekućine unutra potrebna su dva odvoda; preostala dva odvoda, smještena u središnjoj trbušnoj šupljini i plitka u zdjelici, potrebna su za uklanjanje tekućine. Uz pomoć izmjenjivača topline cirkulirajuća otopina zagrijava se na temperaturu od 42-43 0C.
Tekućina ostaje u krugu cirkulacije jedan do jedan i pol sat, dok se protok održava na 0,5 litre u minuti ili više. Tako se cijela trbušna šupljina ispire farmakološkom otopinom, pa joj mogu biti izložene čak i slobodne tumorske stanice. Na kraju postupka tekućina se potpuno usisava. Prije ponovnog otvaranja trbušne šupljine, provodi se naknadno ispiranje otopinom peritonealne dijalize (tijekom 5 minuta). Zatim operativni tim kirurški otvara trbuh i ručno ispire toplom vodom kako bi uklonio krvne ugruške i zaostale fragmente..
Stoga je moguće testirati lijekove in vitro, koji će se naknadno koristiti za sustavnu kemoterapiju. Svrha je takve studije odabir lijekova koji nisu sposobni dati nikakav rezultat, kao i onih koji mogu imati samo negativan toksični učinak..
Postoje specifični rizici povezani sa svakom od dvije faze ove vrste liječenja: u procesu kirurške intervencije zapravo mogu nastati neke komplikacije (u prosjeku 15% svih slučajeva), pa je moguć povratak u operacijsku salu. Isto tako, moguće su neke reakcije na korišteni lijek (u prosjeku u 20% bolesnika). Nakon intervencije, u nekim slučajevima može biti potreban ciklus sistemske kemoterapije.
Koncept liječenja uključuje temeljiti pregled svih trbušnih kreveta kako bi se procijenilo širenje karcinomatoze i odredio indeks peritonealne karcinomatoze, koji u idealnom slučaju ne bi trebao prelaziti 19. Ovaj pokazatelj ovisi o veličini kvržica bolesti, njihovom broju i na kraju njihovoj fuziji, odnosno kombinaciji ili više područja zahvaćenih ovom bolešću. Viši rezultat znači da je bolest preagresivna, pa će napori kirurga imati male šanse.
Cilj predstavljenog koncepta liječenja je postići što cjelovitije makroskopsko i mikroskopsko uklanjanje tumora, pružajući na taj način maksimalnu korist pacijentu na jedinstven način. Tijekom operacije prvo se uklanjaju svi zahvaćeni dijelovi peritoneuma, a zatim se trbušna šupljina ispire zagrijanom citostatskom otopinom (do 42 ° C). Ideja o hipertermiji sama po sebi ima citotoksični učinak, uključujući povećanje prodora citostatskog agensa. Intraperitonealna kemoterapija omogućuje ravnomjernu raspodjelu citostatika u svim područjima peritoneuma, uništava slobodne tumorske stanice i time sprječava njihov prodor u ranu.
Ova vrsta operacije potvrdila je učinkovitost u odabiru metode za liječenje primarnih tumora peritoneuma (mezotelioma i pseudomiksoma). Za sekundarnu karcinomatozu važna je u odabranim slučajevima raka debelog crijeva ili jajnika. Ova metoda nije primjenjiva na karcinomatozu želuca, ali se ponekad može koristiti od slučaja do slučaja. U takvim se slučajevima proučavaju blagodati jedne hipertermične perfuzije tijekom gastrektomije, odnosno resekcije želuca, za lokalno uznapredovalu bolest, ali bez metastaza na ovom mjestu..
Sličan zanimljiv koncept odnosi se na liječenje raka debelog crijeva, takozvani "pogled unatrag", koji se uvijek propisuje pacijentima s karcinomom jajnika koji su podvrgnuti resekciji radi liječenja uznapredovalog karcinoma debelog crijeva, ali bez metastaza kada dođu godinu dana nakon operacije na pregled - i ako odgovor dobije odgovor pozitivno, tada je potrebno liječenje, ali uobičajena rentgenska pretraga ne otkriva moguću karcinomatozu. Vrijednost takvog liječenja visoko cijene i pacijenti i njihova rodbina, kao i bolničko osoblje. Stvorena je posebna „ciljna skupina“, koja pored kirurga Zavoda za kiruršku onkologiju uključuje anesteziologe, onkologe, farmaceute, radiologe... Za sve sudionike organizacija ovog rada i skrb o pacijentima na odjelu u postoperativnom razdoblju usporediva je s transplantacijom jetre.
Operacija traje nekoliko sati, nakon čega se pacijent mora primiti na odjel intenzivne njege. Boravak u bolničkoj sobi može biti vrlo dug, a stopa komplikacija potencijalno je veća od većine konvencionalnih operacija zbog konkurencije vrlo opsežnih i vrlo važnih terapija. Liječnici vode duge razgovore s pacijentom i njegovom obitelji kako bi ih u potpunosti informirali o svim relevantnim problemima i uvijek su im na raspolaganju kako bi razriješili nedoumice i odgovorili na pitanja.
Mnogi zloćudni tumori šire metastaze na peritoneum, tanku „opnu“ koja pokriva unutarnje organe i zidove trbušne šupljine. Taj se fenomen naziva (od latinskog peritoneum - peritoneum) peritonealna karcinomatoza (karcinomatoza nije općepoznata, već općeprihvaćeni sinonim koji također koristimo). Metastaze u obliku prosa (male, poput prosa) raspršene su po cijeloj površini peritoneuma.
To se događa u 50% slučajeva u abdominalnoj onkologiji (tumori gastrointestinalnog trakta ili reproduktivnih organa). Podsjetimo, rak debelog crijeva (debelog crijeva i rektuma) i rak želuca nalaze se na 2. i 3. mjestu po broju umrlih među svim karcinomima.
Prosječni životni vijek za peritonealnu karcinomatozu bez liječenja je od 1,5 do 6 mjeseci. Donedavno nije bilo ničega za liječenje takvih pacijenata. Ni operacija ni kemoterapija nisu uspjele. Pacijenti su smatrani neizlječivima (neizlječivima). Petogodišnja stopa preživljavanja u ranim 90-ima bila je gotovo 0.
No, posljednjih 20 godina aktivno razvijaju metodu liječenja peritonealne karcinomatoze pomoću HIPEC-a (engleska hipertermična intraperitonealna kemoterapija) - hipertermične intraperitonealne (intraperitonealne) kemoterapije. Tehnika daje izvrsne rezultate: povećava stopu 5-godišnjeg preživljavanja do 40-50%, a ponekad daje i cjelovit lijek.
Tehnika HIPEC u Rusiju je došla s velikim zakašnjenjem. Uz našu "Medicinu 24/7", još uvijek se koristi u nekoliko klinika čak i u Moskvi, a u regijama je to vrlo rijedak slučaj. Liječenje, koje se u svijetu uspješno koristi više od 20 godina, pacijentima u Rusiji gotovo nije dostupno. Razlog su visoki troškovi potrošnog materijala.
Najgore je što čak i mnogi liječnici ne znaju da s karcinomatozom postoji način da se produži život. Stoga ćemo vam danas detaljno reći o HIPEC-u: kome će pomoći, kakve rezultate daje i koliko košta.
Bit HIPEC tehnike je da se pacijent neposredno nakon citoreduktivne (tj. Usmjerene na uklanjanje tumorskih stanica) peritoneuma i trbušnih organa izvrši perfuzija 60-90 minuta - trbušna šupljina "opere" koncentriranom otopinom kemoterapijskog lijeka, zagrije se do 42-43 ° C.
Cilj je uništiti maksimum tumorskih stanica koje će neizbježno ostati i nakon najpažljivijeg kirurškog uklanjanja lezija i izazvati relaps.
Svojstva koja čine HIPEC doista jedinstvenom tehnikom objasnit ćemo malo u nastavku, a prvo ćemo utvrditi kojim dijagnozama može pomoći i zašto se ponekad pokaže da je to jedini način da se čovjeku produži život u posljednjim fazama raka.
Koji tumori uzrokuju peritonealnu karcinomatozu i zašto je tako opasna
Mnogi se česti karcinomi šire u trbuh.
Razvoj karcinomatoze u kolorektalnom karcinomu: od rektuma do trbušne šupljine
Čim stanice raka uđu u šupljinu omeđenu peritoneumom, vjerojatno će nastati sekundarni tumori, metastaze. Peritonealno tkivo bogat je izvor čimbenika rasta i ugodno okruženje za njihov razvoj. Mikroskopske metastaze šire se površinom peritoneuma, utječući na unutarnje organe.
Metastaze remete protok krvi i limfe, uskraćuju unutarnje organe prehrane i prostora, često uzrokuju začepljenje (na primjer, crijeva ili istiskuju uretere). Uz to, izaziva ascites - izljev i nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini - najčešći simptom karcinomatoze..
Ascites - nakupina tekućine u trbuhu
Stagnacija krvi i limfe, opijenost, kompresija unutarnjih organa metastazama i / ili nakupljena tekućina u ascitesu razlozi su zbog kojih pacijenti s karcinomatozom ne žive ni godinu dana bez liječenja.
Gotovo tijekom čitave povijesti onkologije vjerovalo se da peritonealna karcinomatoza i tumori peritoneuma ne reagiraju ni na jedan od postojećih tretmana..
Radiacijska terapija se ne koristi u liječenju karcinomatoze, jer su velike doze zračenja na tako velikom području trbuha opasne za pacijenta s još ozbiljnijim komplikacijama.
Kirurško liječenje je neučinkovito jer metastaze na površini peritoneuma mogu biti mikroskopske veličine ili se nalaziti na nepristupačnim mjestima, a liječnik ih tijekom operacije ne vidi. A za brzo ponavljanje karcinomatoze, dovoljno je imati izolirane stanice raka koje su ostale u peritonealnoj šupljini.
Sustavna kemoterapija gotovo nema osjetljiv učinak na peritonealne tumore - žarišta tumora veličine do 3 mm (većina ih je u karcinomatozi) praktički ne razvijaju sustav vlastitih krvnih žila - i stoga su slabo dostupna za sistemsku intravensku kemoterapiju.
Nemoguće je primijeniti kemoterapiju u većim dozama kako bi se povećala koncentracija lijekova u peritonealnoj regiji, jer to može nepovratno naštetiti ostatku organa i tkiva, do kojih će doći protok krvi prezasićen kemoterapijom.
Stoga se dugo vjerovalo da su bolesnici s peritonealnom karcinomatozom neizlječivi. I do danas, mnogi liječnici - inače, u različitim zemljama - imaju isto mišljenje. Među našim pacijentima često ima onih koji su "otpušteni" iz bolnice jer "ne postoji ništa za liječenje karcinomatoze". Kad dođu k nama i saznaju za mogućnost liječenja HIPEC-om, ispada da prvi put čuju za takvu tehniku..
U drugoj polovici 20. stoljeća pojavila su se prva djela koja opisuju mogućnosti korištenja intraperitonealne kemoterapije. Tijekom posljednjih 20 godina taj se smjer aktivno razvijao, a stvorio ga je još 80-ih godina XX. Stoljeća američki onkolog kirurg Paul Sugabaker - prvi je pomislio kombinirati citoreduktivnu kirurgiju s vrućom kemoterapijom koja se ubrizgava izravno u trbušnu šupljinu. I dalo je rezultat
5 parametara koji određuju učinkovitost HIPEC-a
Oba su pridjeva važna u nazivu "hipertermična intraperitonealna kemoterapija".
Hipertermija je povišenje temperature.
HIPEC postupak je, strogo govoreći, druga polovica cijelog niza mjera. Bez citoreduktivne kirurgije, HIPEC se može izvesti u nekoliko slučajeva zbog posebnih indikacija. Obično je postupak nastavak kirurškog postupka, što značajno poboljšava prognozu preživljavanja..
Zajedno s uklanjanjem žarišta tumora, cijela intervencija traje od 6 do 18 sati. Proces se može podijeliti u 4 faze.
1) Revizija trbušne šupljine. Provodi se kako bi se shvatilo je li liječenje HIPEC-om indicirano za ovog pacijenta, hoće li donijeti povećanje životnog vijeka i poboljšanje njegove kvalitete. Tijekom revizije, kirurg pažljivo pregledava trbušnu šupljinu i određuje indeks peritonealnog karcinoma (PCI).
Da bi se izračunalo, trbušna šupljina i tanko crijevo konvencionalno su podijeljeni u 13 kvadrantnih područja, u svakom od njih procjenjuje se najveći fokus tumora na skali od 0 do 3:
Podjela trbuha na dijelove za PCI
Rezultati se zbrajaju u svim kvadrantima - ovo je vrijednost PCI. Što više bodova, prognoza je lošija. Ako je PCI viši od kritičnog (uzimajući u obzir vrstu tumora i stanje pacijenta), tada se i operacija i HIPEC postupak mogu smatrati neprikladnim.
Revizija se vrši intraoperativno - tj. neposredno prije glavne operacije. U nekim se slučajevima može izvesti kao zasebna dijagnostička laparoskopska operacija - nisko-traumatična, malim ubodima u trbušni zid.
2) Citoreduktivna operacija. Ako se PCI procijeni kao zadovoljavajući prema rezultatima revizije PCI-ja, tada kirurg uklanja sve vidljive i opipljive (one koji se osjećaju dodirom) tumorske čvorove.
Uklanjaju se zasebni dijelovi peritoneuma, organa u kojem se nalazi primarni tumor, susjedni unutarnji organi ili njihovi dijelovi, ako su i na njih pogođene metastazama. Često su to područja crijeva, slezene, žučnog mjehura.
U Medicini 24/7, kirurzi u ovoj fazi mogu provesti 6 i 9 sati za stolom, jer razumiju da koliko će učinkovit biti daljnji HIPEC postupak ovisi o tome koliko pažljivo rade svoj posao. To znači koliko će dugo pacijent živjeti.
3) Hipertermična intraperitonealna kemoterapija. Zapravo, HIPEC. Kateteri i temperaturni senzori umetnuti su u trbušnu šupljinu, povezani s posebnim aparatom i spremnikom s otopinom za kemoterapiju. Ovaj perfuzijski sustav (naravno pod nadzorom liječnika) održava zadanu temperaturu i tlak tekućine u cirkulaciji. Otopina za kemoterapiju cirkulira pacijentovom trbušnom šupljinom 60–90 minuta.
Za to vrijeme, također čisto "mehanički ispire" sve krvne i limfne ugruške, na kojima bi se tumorske stanice mogle uporište. Vrući kemoterapijski lijek duboko djeluje na tkiva u kojima mikro-metastaze mogu ostati nevidljive kirurgu i uništavaju ove novonastale tumore prije nego što izrastu. Uz to, kemoterapijski lijek aktivno prodire u limfne čvorove, kojih u trbušnoj šupljini ima mnogo, što sprečava daljnje širenje metastaza po tijelu..
Nakon postupka, lijek se uklanja iz trbušne šupljine, opere fiziološkom otopinom i uklanjaju senzori i kateteri.
HIPEC shema
4) Rekonstruktivna kirurgija. Ako se uklone dijelovi crijeva, kirurg uspostavlja kontinuitet crijeva - tvori anastomozu, donosi gornji kraj debelog / tankog / cekuma na površinu trbuha za ispuštanje izmeta.
U prosjeku pacijent provede 2-4 tjedna u klinici. Kontrolni pregled provodi se 2-3 tjedna nakon operacije. Mora se ponoviti nakon 3 mjeseca i postupno se učestalost provjera smanjuje na 1 put godišnje..
U ovom videu naše kolege izvode HIPEC postupak na pacijentici s rakom jajnika.
Kao i svako liječenje, HIPEC ima rizike i kontraindikacije
Postoperativno razdoblje zasebna je faza, ali nije manje važno. Uvijek razumijemo koliko teško može biti razdoblje oporavka nakon tako duge i prilično agresivne intervencije kao što je citoreduktivna kirurgija + HIPEC za naše pacijente (a mnogi nam dolaze u izuzetno ozbiljnom stanju). Stoga pacijenta odmah nakon operacije prebacujemo na odjel intenzivne njege, pod danonoćnim nadzorom.
Komplikacije mogu biti iste kao i nakon bilo kakve kirurške intervencije na trbušnoj šupljini, pa se pacijent pažljivo prati u slučaju znakova krvarenja ili upale postoperativne rane - i spremni su pružiti pomoć u bilo kojem trenutku.
Nuspojave kemoterapijskog lijeka s intraabdominalnom hipertermijskom kemoterapijom još su manje izražene nego kod intravenske primjene - unatoč činjenici da je doziranje, a time i antitumorski učinak, kod HIPEC-a deset puta veće.
Nažalost, uz svu našu želju i vještinu naših kirurga, postoje pacijenti za koje blagotvorni učinak intervencije neće opravdati poteškoće postoperativnog oporavka..
Da bi citoreduktivna kirurgija nakon koje slijedi HIPEC bila učinkovita, mora se ispuniti nekoliko uvjeta:
Uspijevamo pomoći velikom broju ljudi. Jedan od tih pacijenata došao nam je nakon liječenja u nekoliko klinika - uključujući Izrael i Singapur. Štoviše, dugo vremena liječnici nisu pronašli primarni tumor, uzrok progresivne karcinomatoze. Ispostavilo se da je još 2012. godine operirana zbog "upale slijepog crijeva", a nije joj rečeno da se u slijepom crijevu nalazi rijedak tumor - pseudomiksom. Tijekom proteklih 5 godina pacijent je podvrgnut 13 operacijama - radili su se 2-4 puta godišnje! No, niti jedna medicinska ustanova nije joj ponudila da se podvrgne HIPEC-u, iako je u njenom slučaju to bilo savršeno rješenje. Pacijent nakon toliko godina liječenja nije ni čuo za ovu tehniku..
Napravili smo joj citoreduktivnu operaciju i HIPEC postupak, a nakon toga već 10 mjeseci živi bez progresije bolesti..
U nekim slučajevima HIPEC dovodi do trajnog izlječenja. Primjerice, kolege iz Sjedinjenih Država izvijestili su o ženi s peritonealnim mezoteliomom. Uz pomoć HIPEC-a preboljela je bolest, već 3 godine živi bez znakova raka i mogla je roditi dijete.
Jessica Blackford-Cleeton, kojoj je HIPEC dopustio da preživi i postane mama.
Nažalost, HIPEC se još uvijek koristi u nekoliko klinika. Postoji nekoliko razloga za to, a oni su karakteristični za sve nove tehnološke metode liječenja..
Klinička ispitivanja iz različitih zemalja pokazala su rezultate kada su pacijenti nakon liječenja peritonealne karcinomatoze pomoću HIPEC-a živjeli 7 godina s tumorima slijepog crijeva, više od 5 godina s peritonealnim mezoteliomom, 5 godina s karcinomom debelog crijeva, 2 godine s rakom jajnika - dok su uz standardni tretman preživjeli kretala se od 2 do 14 mjeseci.
Mi smo se pak uvjerili u učinkovitost HIPEC-a na vlastitom bogatom kliničkom iskustvu. Nadamo se da će se za nekoliko godina HIPEC uvesti u standarde obveznog zdravstvenog osiguranja i postati dostupan u cijeloj zemlji. U međuvremenu, pacijentima pružamo priliku da takvu pomoć ne traže u inozemstvu, već da je dobiju u Moskvi.
Peritonealna karcinomatoza je tumorska lezija listova sluznice koja pokriva organe i unutarnji zid trbuha. Uglavnom uzrokovana rastom metastaza raka u trbušnoj šupljini, ponekad je moguće razviti primarni maligni proces - mezoteliom u samom peritoneumu.
Ispravnije je metastatsku leziju nazvati "karcinomatozom", budući da je karcinom sinonim za rak. Slično tome, metastaze sarkoma u peritoneumu nazivaju se "sarkomatoza".
Česta, ali ne obavezna manifestacija peritonealne karcinomatoze je stvaranje ascitne tekućine. S ascitesom ili bez njega, ali poraz peritoneuma malignim procesom uvijek ugrožava život pacijenta i zahtijeva vrlo teško liječenje.
Nije svaka stanica koja je otrgnula rak majke sposobna postati metastazom; lavovski udio malignih stanica u cirkulaciji propada u krvotoku. Da bi stekla sposobnost da postane metastaza, stanica raka mora se iznutra promijeniti - naučiti proizvoditi tvari koje joj omogućuju neovisan život i puštanje korijena na drugom mjestu, potiskujući normalne stanice.
Stanice odvojene od čvora migriraju na velike udaljenosti, potiskujući normalne stanice, ugrađuju se u trbušnu sluznicu i čak mogu prodrijeti u druge stanice. Nakon učvršćivanja na tlu započinje razmnožavanje i stvaranje kolonije cijelih stanica.
Osim prijenosa metastatskih stanica kroz krv i limfu, širenje se događa i unutar trbušne šupljine - transkoelomijski. Nije potpuno jasno zašto se maligne stanice zadržavaju u peritoneumu; pretpostavlja se povoljan učinak mikroklime. Većina metastaza nalazi se na mjestima s tišim okruženjem i slabom peristaltikom organa, ili tamo gdje se intraabdominalna tekućina aktivno apsorbira.
Često su stanice "raspršene" tijekom operacije i tijekom laparoskopske intervencije, vjerojatnost zasijavanja upola je manja od klasične kirurgije. Tijekom operacije, prevencija širenja raka nužno se provodi ponovljenim liječenjem posebnim otopinama, ali najučinkovitiji način uklanjanja diseminata je intrakavitarna kemoterapija u pozadini hipertermije (HIPEC).
Peritonealna karcinomatoza dijagnosticira se u svakog trećeg bolesnika s neoplazmom u probavnom traktu. Peritonealne metastaze karakteristične su za karcinome želuca i gušterače - zahvaćeno je do 40% bolesnika. Kod karcinoma crijeva karcinomatoza se nalazi samo u desetine bolesnika. Najveći postotak je zbog malignih procesa jajnika - u trenutku otkrivanja bolesti dvoje od tri pacijenta već imaju tumorske čvorove na peritoneumu.
Vjerojatnost karcinomatoze ovisi o stupnju agresivnosti stanica raka i veličini primarnog tumora, pa se kod ukupnog infiltrativnog karcinoma želuca otkriva češće nego kod lokalnog procesa koji nije uništio vanjsku seroznu membranu organa.
Međutim, niti jedan od malignih procesa bilo koje lokalizacije, bilo karcinom dojke ili prostate, karcinom pluća ili nazofarinksa, nije moguć intraperitonealnim metastazama. Posthumne karcinomatske promjene otkrivaju se u svake treće osobe koja je umrla od progresije bolesti.
Za sarkome je takva lokalizacija metastaza netipična; sarkomatoza peritoneuma utvrđena je kod jedva tri od stotinu bolesnika. U rijetkim slučajevima, histološki potpuno benigni mucinozni adenom slijepog crijeva i cistadenom jajnika također mogu dovesti do zasijavanja peritoneuma uz stvaranje gelastog sekreta..
U jedne od milijun, a puno češće to će biti žena, dijagnosticira se mucinozni adenom slijepog crijeva ili mucinozni cistadenom jajnika, što često dovodi do zasijavanja peritoneuma. Širenje adenomucinoznih stanica u trbušnoj šupljini stvaranjem gelastog sekreta već se naziva "pseudomiksomom", često u ovoj fazi bolesti nije moguće utvrditi izvor tumora.
Nije teško identificirati tumorsku leziju peritoneuma s ascitesom, u nedostatku razvoja patološke tajne, dijagnoza se temelji na vizualizaciji - ultrazvuk i CT s kontrastom.
Ultrazvukom se na unutarnjem listu uz mišiće trbušnog zida, koji je inače vrlo tanak i neprimjetan, mogu vidjeti slojevi debeli nekoliko centimetara, samo se malim čvorićima praktički ne mogu pronaći tragovi..
CT s poboljšanjem kontrasta mnogo je informativniji od ultrazvuka, on je u stanju prepoznati centimetarske formacije. Najtočnija dijagnostička metoda je laparoskopija. Ovaj je pregled obvezan za karcinom želuca, za rak jajnika poželjna je operacija - istodobno dijagnosticiranje i liječenje.
Laparoskopijom ili punkcijom dobiva se ascitna tekućina za ispitivanje i određivanje primarnog izvora malignog procesa. Iz eksudata se izolira talog, koji se proučava pod mikroskopom i provode specifične reakcije - PCR i IHC.
PET u fazi primarne dijagnoze nije uvijek informativan, jer nisu sve maligne stanice pluća, jetre i bubrega sposobne akumulirati izotope.
Bez sumnje, najoptimalnija dijagnostička metoda je pribaviti komad tumorskog tkiva za istraživanje. Biopsija nije poželjna za poznati izvor metastaza i nakon nedavnog liječenja primarnog karcinoma.
Stadiranje peritonealne karcinomatoze ne može se nazvati točnim, sve su klasifikacije približne u određivanju opsega oštećenja i ne navode lokalizaciju čvorova. Često postavljanje pozornice daje opću ideju o prognozi učinkovitosti mjera liječenja, umjesto da informira o sadašnjem stanju unutar trbušne šupljine..
Gradacija širenja tumora u tri stupnja, koju su razvili japanski stručnjaci, uzima u obzir ukupni volumen lezije, bez broja i veličine žarišta:
Tijekom operacije kirurzi određuju indeks peritonealne karcinomatoze (PCI) mjerenjem čvorova u 13 regija šupljine, ukupni rezultat utječe na taktiku liječenja, prvenstveno na mogućnost uklanjanja peritoneuma - peritonektomiju i uputnost intrakavitarne kemoterapije. U nekim se malignim procesima koriste složene formule za izračunavanje PCI.
Najbolja ideja o veličini karcinomske lezije daje se stupnjevanjem:
Tijek karcinomatoze određuje se ne toliko veličinom metastatskog čvora koliko staničnom potencijom za napredovanje i stvaranje ascitne tekućine, ukupnom površinom tumorske transformacije i kliničkim manifestacijama..
Peritonealna karcinomatoza kratkog trajanja možda se neće manifestirati simptomima, posebno u nedostatku stvaranja ascitne tekućine. S druge strane, tekućina se može stvarati čak i ako nema vidljivih metastaza. U pravilu, simptomi su nespecifični i u drugom se skupu mogu primijetiti:
Daljnji rast karcinomskih lezija popraćen je intoksikacijom tumora, kompresija želuca tumorskim čvorovima komplicirana je mučninom i povraćanjem, crijeva - zatvorom i proljevom uz pogoršanje djelomične opstrukcije. Kolaps velikih čvorova može uzrokovati bol i vrućicu.
Ascites ometa proces disanja i uzrokuje zatajenje srca uz stalni edem, a česta evakuacija abnormalne tekućine dovodi do nedostatka proteina.
Nijedna moderna metoda liječenja karcinomatoze ne jamči radikalno uklanjanje tumora, nije u stanju izliječiti, ali može poboljšati stanje i značajno produžiti život.
Kirurško liječenje karcinomatoze tehnički je teško za operativni tim i teško ga podnosi pacijent, jer uključuje uklanjanje primarnog karcinoma, povećanih limfnih čvorova, ovalnih burza i svih vidljivih tumorskih formacija zajedno s peritoneumom.
Peritonektomija je višestepena intervencija koja uključuje uklanjanje nekoliko organa i dijelova trbušne šupljine. Kao rezultat operacije, pacijent može ostati bez slezene, žučnog mjehura, dijela crijeva, maternice s dodacima.
Standard terapije karcinomatozom je sistemska i lokalna kemoterapija - intraperitonealna nakon uklanjanja ascitesa ili kroz laparoport instaliran tijekom operacije.
Učinkovitost terapije lijekovima je niska, osim u slučajevima primarnog raka jajnika. Ciljani i imuno-onkološki lijekovi proučavaju se samo u kliničkim ispitivanjima.
Kombinacija tri liječenja raka pokazuje najveći učinak:
Korištenje intraperitonealne hipertermijske kemoterapije (IHCT ili HIPEC) tijekom kirurškog zahvata omogućuje održavanje što veće koncentracije citostatika izravno u zahvaćenom području što je dulje moguće i povećanje učinka lijeka zagrijavanjem tkiva. S vrlo skromnim povijesnim rezultatima kirurške intervencije pseudomiksoma rezistentnog na citostatike, samo HIPEC nudi pacijentima mogućnost dugog života..
IHCT tehnologija je sljedeća: sat i pol dana zagrijani lijek za kemoterapiju ubrizgava se u trbušnu šupljinu pod pritiskom u dozi koja znatno premašuje maksimalnu dozvoljenu za intravensku primjenu. Zbog lokalne primjene mijenja se spektar toksičnih reakcija, isključuju se opasna po život oštećenja hematopoeze, ali mogući su bolovi u trbuhu i privremeni poremećaji u radu probavnog trakta.
Intraoperativna fotodinamička terapija (PDT), kada su tumorska žarišta otkrivena uz pomoć fotosenzibilizatora izložena laseru, inferiorna je u odnosu na HIPEC po učinkovitosti, jer je nemoguće laserom prodrijeti u sve „kutke“ trbušne šupljine. Ipak, preporučljivo je koristiti fotodinamičku terapiju za velike i malo čvorova raka..
Na tijek procesa utječe volumen lezije u trenutku početka terapije, stupanj malignosti tumora, što zauzvrat određuje osjetljivost na kemoterapiju. Talenat i iskustvo kirurga, i nesumnjivo, točan odabir taktike liječenja, imaju temeljni utjecaj..
Samo je HIPEC pokazao jednoznačno revolucionarne rezultate u kliničkim ispitivanjima. Nakon intraoperativne hipertermičke kemoterapije, petogodišnja stopa preživljavanja karcinomatoze želuca porasla je na najviše 20%; sve ostale metode isključivale su tako dugo preživljavanje. U karcinomu debelog crijeva s metastazama duž peritoneuma, svaki je treći bolesnik živio više od 5 godina, s karcinomom slijepe i slijepe crijeva - šest od deset ušlo je u drugu petogodišnju životnu dob.
Maligne novotvorine bilo kojih organa mogu dovesti do metastaza, a sekundarna žarišta značajno smanjuju šanse pacijenta za potpuni oporavak - takve metastaze uključuju peritonealnu karcinomatozu, čija su glavna očitovanja ascites, gubitak težine i sve veći simptomi opijenosti. Ascites je hemoragični izljev koji se razvija dimenzijama duž peritoneuma, a javlja se kod malignih tumora trbušne šupljine.
Karcinomatoza se smatra bolešću s lošom prognozom, uz takvu komplikaciju obično se koristi palijativno liječenje.
Prema ICD-10 (Međunarodna klasifikacija bolesti), karcinomatoza je sekundarna, onkološka patologija, posljedica širenja stanica raka iz primarnog fokusa.
Taj se prijenos obično provodi pomoću limfnog sustava (limfogena bolest), rjeđe je patologija uzrokovana invazijom primarnog tumora u peritoneum.
Stanice raka zarobljene u seroznim šupljinama tamo su fiksirane i tvore tvorbe koje u obliku nalikuju zrnima prosa. Te se novotvorine postupno šire, zauzimaju nova područja i kao rezultat se stapaju stvarajući impresivan tumor.
Ovaj maligni proces remeti eksudativnu i resorptivnu funkciju serozne membrane. Ova promjena razlog je nakupljanja viška tekućine, što uzrokuje ascites..
Pregledom bolesnika s karcinomatozom peritoneuma otkriveno je da se najčešće ova komplikacija javlja kod bolesnika s onkologijom gastrointestinalnog trakta - gušterače, želuca.
Drugi najčešći uzrok pojave patologije pripada raku jajnika, a budući da je razvoj karcinomatoze peritoneuma moguć kod raka jajnika, to znači da su žene osjetljivije na ovu komplikaciju mnogo češće od muškaraca.
Bez obzira na vrstu karcinoma, oštećenje peritoneuma smatra se vrlo nepovoljnim znakom. A budući da je s takvom dijagnozom nemoguće koristiti mnoge metode liječenja, to može utjecati na vjerojatnost uspješnog oporavka pacijenta i duljinu njegova života..
Također je moguće stvaranje karcinomatoze pleuralne šupljine. Tipičan je za rak pluća, rak dojke, pleuralni mezoteliom. Međutim, ovo stanje može uzrokovati bilo koji tumor koji može metastazirati na pleuru i pluća. Takve metastaze u pleuri povećavaju propusnost njezinih žila i remete odtok limfe, što može dovesti do nakupljanja tekućine i pojave karcinomatoznog pleuritisa.
Glavni uzrok peritonealne karcinomatoze je već postojeći fokus raka. Kao rezultat razvoja, tumorske stanice neizbježno stječu pokretljivost, uslijed čega se mogu odvajati i kretati..
Širenje stanica raka događa se:
Područje serozne membrane i cijelog peritoneuma može doseći 2 četvorna metra. Takve dimenzije određuju mjesto samog peritoneuma u trbušnoj šupljini, odnosno ima susjedne nabore. Ova struktura pridonosi porazu značajnog područja peritoneuma u malignom procesu..
Sljedeći čimbenici doprinose ubrzanom razvoju peritonealne karcinomatoze:
Stanice raka zarobljene u peritoneumu imaju tendenciju da se učvrste na mjestu gdje na njega najmanje utječe peristaltika crijeva. Također, rizik od karcinomatoze ovisi o volumenu primarnog malignog tumora i stupnju prodiranja duboko u organ..
U slučaju nediferenciranog karcinoma želuca, kod većine bolesnika uočava se poraz peritoneuma stanicama tumora.
Budući da je karcinomatoza peritoneuma sekundarna lezija, prvo se pojavljuju simptomi koji se pojavljuju kod primarnog tumora. Međutim, ponekad je klinička slika lezija serozne membrane ta koja omogućuje dijagnozu karcinoma..
Glavni simptomi koji ukazuju na oštećenje peritoneuma uključuju:
1) Povećanje trbuha s naglim smanjenjem tjelesne težine. Povećanje veličine trbuha događa se zbog nakupljanja tekućine - ova se patologija naziva "ascites";
2) Pojava bolne, tupe boli. Osjećaji boli mogu biti stalni ili uznemirujući za pacijenta tijekom razdoblja do nekoliko dana;
3) Probavni poremećaji. Moguće je i povraćanje, mučnina, kolike i bolovi u trbuhu, povraćanje. Poteškoće s pražnjenjem crijeva, ponekad zatvor može zamijeniti proljev;
4) Simptomi opijenosti. Jako znojenje, jaka slabost, vrućica, zimica, bol u glavi i mišićima - ovi simptomi karakterizirani su razvojem karcinomatoze.
* Samo pod uvjetom da se dobiju podaci o bolesnikovoj bolesti, predstavnik klinike moći će izračunati točnu procjenu za liječenje.
Pacijent ima ozbiljno opće stanje, takvi bolesnici često završe na gastroenterologiji ili kirurgiji s dijagnosticiranim ascitesom, čiji se uzrok kasnije otkriva.
Peritonealna karcinomatoza ima klasifikaciju koja se temelji na broju i mjestu metastaza:
Prije svega, onkolog može sumnjati na karcinomatozu kod ljudi koji već imaju povijest raka..
Međutim, s gubitkom kilograma, bolovima u trbuhu i drugim znakovima onkološkog obrazovanja, liječnik mora poslati pacijenta na dijagnostičke postupke kako bi se isključila ili potvrdila dijagnoza..
Imenovan:
U otprilike 5-6% slučajeva, prilikom otkrivanja kancerogenog tumora, javljaju se poteškoće, ponekad je on toliko mali da ga nije moguće otkriti in vivo.
Liječenje bolesnika s karcinomatozom prilično je složeno i nije uvijek dovoljno učinkovito. Ako je moguće, propisana je operacija u kombinaciji s kemoterapijom.
Mnoge druge, inovativne metode liječenja također se neprestano koriste, pa se ne može sa sigurnošću tvrditi da učinkovita metoda liječenja ove patologije neće postati dostupna u bliskoj budućnosti. Međutim, narodni lijekovi ne mogu izliječiti bolest..
Kirurška intervencija (peritonektomija) prvenstveno se sastoji u uklanjanju primarnog fokusa raka, zahvaćenih limfnih čvorova i središta oplodnje stanicama raka. Često se operacija kombinira s uklanjanjem dijela tankog ili debelog crijeva, sigmoidnog crijeva, žučnog mjehura, maternice i dodataka.
U liječenju bolesnika s karcinomatozom koristi se jedna od najmodernijih tehnika - hipertermična intraperitonealna kemoterapija.
Ova metoda sastoji se u uvođenju lijekova za kemoterapiju pomoću vrućeg zraka izravno u peritoneum, što se može postići tijekom operacije.
Ubrizgana otopina s kemoterapijskim lijekovima ostaje u peritoneumu oko sat vremena, kontinuirano cirkulirajući i uništavajući stanice raka. Učinkovitost liječenja povećava se nekoliko puta hipertermičnom kemoterapijom.
U slučaju peritonealne karcinomatoze, treba utvrditi primarni fokus, kao i njegovu lokalizaciju, stadij i prevalenciju metastaza. Odluka o potrebnom liječenju donosi se tek nakon što su provedene sve studije..
Ako stadij karcinoma i lokalizacija tumora dopuštaju, izvodi se operacija uklanjanja tvorbe (na primjer, prognoza je nepovoljna za 4. stupanj). Uz to su propisane sesije zračenja i kemoterapije.
Ovo je tretman usmjeren na smanjenje ili uklanjanje glavnih simptoma bolesti. S karcinomatozom, u pravilu, provodite:
Ako je potrebno, pacijentima se prepisuju lijekovi koji poboljšavaju funkcioniranje srca i krvnih žila, antispazmodici, enzimi. Pacijent mora nužno ostati na promatranju i povremeno se podvrgavati ponovnom pregledu.
Obično se otkrivanje bolesti događa u kasnijim fazama. U ovom slučaju, s lezijom peritoneuma, očekivano trajanje života pacijenta je samo nekoliko godina, to ovisi o taktici liječenja primarnog fokusa. Ako je zahvaćena većina peritoneuma, tada se nemoguće nositi s patologijom i pacijent će živjeti samo nekoliko mjeseci. Vitalnost se održava palijativnom tehnikom koja olakšava stanje osobe.
Ako je bolest otkrivena na početku razvoja patologije, kada se primarni fokus može ukloniti, tada je prognoza povoljna. Tada se potrebno pridržavati opsežne taktike liječenja..
Ako je patologija otkrivena u posljednjim fazama, tada je prognoza nepovoljna, a bez obzira na liječenje, životni vijek se značajno smanjuje. U tom se slučaju provodi simptomatsko liječenje, svrha njegovog djelovanja je ublažiti dobrobit pacijenta..