Ublaživači bolova za rak

Karcinom

Bol je stalno prisutan u bolesnika s karcinomom. Klinička slika boli u onkologiji ovisi o zahvaćenom organu, općem stanju tijela, pragu osjetljivosti na bol. Liječenje tjelesne boli i mentalnog zdravlja zahtijeva sudjelovanje tima liječnika - onkologa, radiologa, kirurga, farmakologa, psihologa. Liječnici moskovske bolnice Yusupov rade visoko profesionalno u onkološkom smjeru. Onkolozi su razvili korak-po-korak shemu za liječenje boli, koja značajno olakšava stanje pacijenta i ublažava ga od mučnih napada boli.

Ublažavanje boli za rak

Ublažavanje boli od raka sastavni je dio medicinskih postupaka. Bol je signal da bolest napreduje. Medicinski gledano, bol je prvi signal za traženje pomoći. Osjećaj boli nastaje kada se nadražuju osjetljivi živčani završeci koji su raspoređeni po tijelu. Receptori za bol osjetljivi su na bilo koji podražaj. Za svakog pacijenta osjetljivost se određuje pojedinačno, pa je opis boli različit za svakog. U slučaju tumorskog procesa, bol nije okarakterizirana kao privremena pojava, poprima stalni, kronični tijek i popraćena je specifičnim poremećajima.

Fizičku bol mogu uzrokovati:

  • prisutnost tumora;
  • komplikacije malignog procesa;
  • posljedice anestezije nakon operacije;
  • nuspojave kemoterapije, liječenja zračenjem.

Po vrsti, onkolozi dijele osjećaje boli:

  • fiziološka bol - javlja se u trenutku percepcije receptora boli. Karakterizira ga kratki tijek, izravno je proporcionalan snazi ​​čimbenika oštećenja;
  • neuropatska bol - javlja se kao posljedica oštećenja živaca;
  • psihogena bol - bolne senzacije uzrokuje najmoćniji stres u pozadini snažnih iskustava.

Pacijenti s rakom specifična su skupina bolesnika koji mogu istodobno razviti nekoliko vrsta bolova. Stoga je uporaba lijekova protiv bolova važan čimbenik u pružanju njege..

Procjena stanja bolesnika s karcinomom

Sveobuhvatna procjena važan je aspekt uspješnog upravljanja bolovima. Onkolozi ga redovito provode kako bi u budućnosti propisali adekvatan tretman..

Karakteristike procjene stanja:

  • ozbiljnost;
  • trajanje;
  • intenzitet;
  • lokalizacija.

Pacijent obično neovisno određuje prirodu boli, na temelju individualne osjetljivosti i percepcije. Podaci o bolovima koji su prisutni u bolesnika s karcinomom omogućuju liječniku da odabere pravi način liječenja, blokira bol ako je moguće i ublaži stanje.

Ublažavanje boli za rak stupnja 4

Faze onkologije pokazuju koliko je duboko zloćudni tumor prerastao u obližnja tkiva, je li uspio stvoriti metastaze. Ovo je informativno za liječnike jer im omogućuje da razviju učinkovitu taktiku liječenja i grade prognozu. Najopasniji je 4. stupanj zloćudne novotvorine - metastatski karcinom, u kojem se bilježi ireverzibilni nekontrolirani proces rasta patoloških stanica i oštećenja susjednih organa, kao i stvaranje metastaza - kćernih žarišta tumora.

Liječnici kontroliraju preko 80% boli od raka jeftinim sredstvima za uklanjanje bolova u ustima. Ublažavanje boli kod karcinoma stadija 4 obvezno je, jer je bol intenzivna.

Blaga bol relativno dobro reagira na analgetike, kao i na nesteroidne protuupalne lijekove. Neuropatsku bol koja se javlja s metastatskim karcinomom teško je ukloniti. Situacija se rješava primjenom antiepileptika, tricikličkih antidepresiva.

Ljestvica intenziteta boli od 0 do 10: nula - nema boli, deset - maksimalna točka tolerancije boli.

U bolnici Yusupov, onkolozi su razvili faznu shemu za liječenje boli, ovisno o težini. To vam omogućuje značajno ublažavanje stanja pacijenta i ublažavanje bolnih napadaja boli:

  • prag boli na skali do tri: ublažavanje boli od karcinoma provodi se lijekovima koji nisu opioidni: analgetici, posebno paracetamol, steroidni lijekovi;
  • blaga do umjerena bol (na skali od 3-6): popis se sastoji od lijekova iz skupine slabih opioida, poput kodeina ili tramadola;
  • pojačana bol, na ljestvici većoj od 6: jaki opioidi - morfij, oksikodon, fentanil, metadon.

Široko je raširen mit o skoroj smrti osobe kojoj je dijagnosticiran četvrti stupanj raka. Onkolozi u bolnici Yusupov opovrgavaju ove podatke: dobro odabran režim liječenja može produžiti život i značajno poboljšati njegovu kvalitetu do pet godina. Na klinici aktivno djeluje odjel za palijativnu skrb za pacijente s karcinomom. Palijativna skrb jedna je od vrsta medicinske njege koja je usmjerena na ublažavanje boli, poboljšanje kvalitete života pacijenta i psihološku podršku. U bolnici Yusupov palijativnu skrb pruža tim stručnjaka, koji uključuje onkologe, kemoterapeute, terapeute i stručnjake za ublažavanje boli. Većina pacijenata bolnice Yusupov nakon liječenja kemoterapijom uspješno se vraća u puni život. Pacijenti oporavljaju sposobnost aktivne komunikacije s prijateljima i obitelji.

Ciljevi palijativne skrbi:

  • olakšanje uvjeta koji zahtijevaju hitnu pomoć;
  • smanjenje veličine malignih novotvorina i zaostajanje u rastu
  • uklanjanje boli i ostalih simptoma uzrokovanih djelovanjem kemoterapije;
  • psihološka podrška za pacijenta i njegovu rodbinu;
  • profesionalna njega pacijenta.

Sve vrste palijativne skrbi pružaju se u bolnici Yusupov.

Ublažavanje boli od raka (rak želuca, rak dojke, rak crijeva) provodi se sljedećim lijekovima:

  • nesteroidni protuupalni lijekovi: bolovi u kostima, infiltracija mekih tkiva, hepatomegalija - Aspirin, Ibuprofen;
  • kortikosteroidni lijekovi: povećani intrakranijalni tlak, zaglavljivanje živaca;
  • antikonvulzivi: Gabapentin, Topiramat, Lamotrigin;
  • lokalni anestetici koriste se za lokalne manifestacije, poput čira na oralnoj sluznici uzrokovanog kemoterapijom ili izlaganjem zračenju.

U pozadini progresije bolesti, ne-opojni lijekovi protiv bolova "odbijaju" učinkovito pomoći. Dolazi do točke kada maksimalno povećanje doze ne uklanja bol. Situacija je točka prijelaza u sljedeću fazu terapije protiv raka, koja je neophodna za uklanjanje boli. Za rak 4. stupnja lijekove protiv bolova odabire onkolog, vodeći se individualnom situacijom pacijenta i povijesti bolesti.

Za jake bolove koriste se snažni opijati:

  • Morfin. Učinkovito smanjuje bol. Ne uklanja se samo fizička bol, već i psihogenog porijekla. Lijek ima sedativna svojstva. Indikacije: koristi se za snažno hipnotičko djelovanje kod poremećaja spavanja uslijed mučne boli u bolesnika s karcinomom;
  • Fentanil. Pripada skupini sintetičkih opijata, odnosno opojnih analgetika. Djeluje na središnji živčani sustav, blokira prijenos impulsa boli. Kada se fentanil koristi u obliku tableta pod jezikom, učinak se razvija nakon 10-30 minuta, a trajanje analgezije je do šest sati. Obično se preporučuje kada je Tramadol neučinkovit;
  • Buprenorfin je moćno sredstvo za ublažavanje boli protiv raka, sustavne i trajne boli. Što se tiče analgetičke aktivnosti, superiorniji je od morfija. Povećanjem doze analgetički učinak se ne povećava;
  • Metadon. Preporučuje se kada se bol ne može kontrolirati drugim lijekovima.

Pomoćni lijekovi mogu se propisati u kompleksu, ali ih kombinira onkolog. Izbor ne ovisi samo o potrebama pacijenta, već o aktivnosti aktivne tvari. Adjuvansi su širok pojam, jer skupina uključuje lijekove koji pojačavaju učinak upravljanja bolovima. To mogu biti antidepresivi ili sedativi, protuupalni lijekovi, kao i lijekovi koji smanjuju ili u potpunosti uklanjaju nuspojave raznih ne-opojnih analgetika i opojnih sredstava za ublažavanje boli..

Ublaživači boli protiv karcinoma koriste se samo pod strogim nadzorom liječnika i postaju jedini spas za pacijenta koji ne može podnijeti bolnu bol. Samo onkolog može propisati ove lijekove: doziranje i pravilna kombinacija lijekova igraju značajnu ulogu u primjeni.

Poboljšanje metoda liječenja onkoloških bolesti u kasnijim fazama dovelo je do uvođenja postupaka koji mogu značajno poboljšati kvalitetu života pacijenata. Nažalost, bol koja komplicira patologiju raka težak je klinički zadatak. Njegova eliminacija ne uklapa se uvijek u okvir standardne sheme. Stoga, ako je terapija neučinkovita za postizanje maksimalnog učinka, liječnik odlučuje zamijeniti analgetik.

Mogućnosti liječenja raka neprestano se šire. Bolnica Yusupov koristi jedinstvene, moderne lijekove za liječenje pacijenata s onkologijom.

Ublažavanje boli u onkologiji

Bol je često prvi i jedini simptom raka. Pacijentu uzrokuje bol, smanjuje kvalitetu života, dovodi do depresivnih poremećaja, samoubilačkih namjera i radnji..

Borba protiv sindroma boli hitan je problem onkologije. Da bi se učinkovito nosio s boli, liječnik mora pravilno procijeniti njegove uzroke, prirodu, intenzitet.

U europskoj klinici smjer lijeka protiv boli vrlo je razvijen. Naši liječnici koriste sve dostupne metode, uključujući inovativne.

Trostupanjski sustav korekcije boli

Glavna metoda liječenja boli u onkologiji je terapija lijekovima. U praksi Europske klinike koristi se trostupanjski sustav ublažavanja boli od ne-opojnih i opojnih analgetika, koji vam omogućuje učinkovito zaustavljanje sindroma boli i držanje pod kontrolom. Uzimamo u obzir preporuke Svjetskog instituta za bol (FIPP WIP, SAD), Europske federacije Međunarodnog udruženja za proučavanje boli (EF IASP).

Metoda se sastoji u sekvencijalnoj upotrebi analgetika povećane potencije u kombinaciji s pomoćnom terapijom kako se intenzitet boli povećava. Važno je načelo započeti farmakoterapiju odmah kod prvih znakova boli, sve dok se ne razvije složena lančana reakcija koja dovodi do sindroma kronične boli. Prijelaz na jače sredstvo za ublažavanje boli vrši se kada su svi lijekovi prethodne faze nedjelotvorni u svojim maksimalnim dozama.

  1. U prvoj fazi nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) učinkoviti su kod blage boli.
  2. U drugoj fazi, za umjerenu bol, koriste se lijekovi koji sadrže kombinaciju slabih opijata i ne-opojnih analgetika. Među prve spadaju dionin, tramadol, promedol, sijedi, tramal. Tramadol se najčešće koristi zbog visoke učinkovitosti i jednostavnosti upotrebe..
  3. U trećoj fazi, za jake bolove, propisani su narkotični analgetici: buprenorfin, morfij, fentanil, omnopon.

U bilo kojoj fazi analgetske terapije, analgetici se moraju uzimati kontinuirano po satima. Doza se prilagođava vrsti i intenzitetu boli. Ako lijek postane neučinkovit, preporučljivo ga je zamijeniti alternativnim lijekom slične jačine, ali preporučiti ga pacijentu kao snažniji..

Kao analgetici, često se koriste kortikosteroidi - pripravci hormona kore nadbubrežne žlijezde. Imaju snažno protuupalno djelovanje, posebno važno za bolove uzrokovane kompresijom živaca, glavobolju zbog intrakranijalne hipertenzije i bolove u kostima..

Anesteziolog-reanimator Vadim Sergeevič Solovjev o opioidnim analgeticima:

Naši liječnici slijede principe terapije boli koje je proglasila SZO:

  • "Na usta" (oralno) znači da treba isključiti sve injekcijske oblike analgetika, terapiju provoditi pomoću neinvazivnih oblika doziranja (tablete, kapsule, sirupi, transdermalni terapijski sustavi, rektalni oblici lijekova itd.).
  • "Do sata" - analgetike treba redovito propisivati ​​prema shemi, u skladu s trajanjem učinka lijeka, ne čekajući razvoj jake boli, isključujući mogućnost "proboja" boli.
  • "Uzlazno" - odabir lijekova za ublažavanje boli provodi se od neopijalnih analgetika za blagu bol, "blagih" opioida za umjerenu bol i jakih opioidnih analgetika za jake bolove, kako se intenzitet boli povećava, u skladu s "ljestvicom SZO za ublažavanje boli"
  • "Individualni pristup" - podrazumijeva potrebu za "individualnim" odabirom analgetika i temelji se na selektivnom odabiru najučinkovitijeg analgetika u potrebnoj dozi s najmanje nuspojava za svakog pojedinog pacijenta, uzimajući u obzir karakteristike njegovog tjelesnog stanja.
  • "Pozornost na detalje" - uključuje uzimanje u obzir karakteristika i detalja svakog pacijenta, naravno, imenovanje koanalgetika i pomoćnih lijekova, prema potrebi, praćenje bolesnika.

Kako ublažiti bol: opis koraka u shemi od 3 koraka

Terapija blage boli

Pacijentu su propisani neopioidni analgetici: NSAID (Ibuprofen, Diklofenak, Ketoprofen, itd.), Paracetamol. Pri odabiru lijeka uzimaju se u obzir toksičnost za jetru i bubrege, svojstvena svim neopioidnim analgeticima, kao i toksičnost neselektivnih NSAID-a za želudac, rizici od kardiovaskularnog sustava prilikom primjene selektivnih NSAID-a. Preporučljivo je primjenu lijekova prve linije pratiti s pomoćnom i simptomatskom terapijom: blokatori ionske pumpe, kortikosteroidi, antispazmodici, benzodiazepini, antihistaminici itd..

Umjerena terapija boli

Oralni način primjene lijekova poželjan je ako pacijent može uzimati lijekove na usta. Za pacijente s blagom do umjerenom boli, kod kojih se ne postiže odgovarajuća kontrola boli redovitim oralnim davanjem paracetamola ili nesteroidnih protuupalnih lijekova, dodavanje opioidnog analgetika može pružiti učinkovito ublažavanje boli bez štetnih nuspojava. Alternativno, mogu se koristiti opioidni analgetici u malim dozama (npr. Morfij, TTS fentanil).

Terapija jakih bolova

Ako je bol intenzivna, a opioidni analgetik u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima ili paracetamolom neučinkovit, treba započeti s jakim opioidnim analgeticima. Ako su propisani za umjerenu bol, dozu lijeka treba povećati na učinkovitu. Registrirani oblici dugotrajnog djelovanja jakih opioidnih analgetika u našoj zemlji koji se koriste u našoj klinici su: morfij u kapsulama i tabletama, TTS fentanil.

Trenutno na području Ruske Federacije nema jakih kratkotrajnih opioida u neinvazivnim oblicima, ali prema Naredbi Vlade Ruske Federacije "Akcijski plan (putokaz)" Povećanje dostupnosti opioidnih lijekova i psihotropnih tvari za medicinsku uporabu "morfij u kratkotrajnim tabletama, 5 i 10 mg će biti registrirano i pojavit će se u kliničkoj praksi u IV tromjesečju. 2018. godine.

Koliko često se javlja bol od raka??

Bol se javlja u 30% bolesnika s karcinomom koji se liječe i u 60–90% bolesnika zbog progresije bolesti. Glavni izvori boli od raka su:

  • sam rak (45–90%);
  • popratne upalne reakcije koje dovode do spazma glatkih mišića (11-25%);
  • bolovi u postoperativnoj rani nakon operacije (5-16%);
  • komorbiditeti, poput lezija zglobova, artritis (6-11%), neuralgija (5-15%).

Sindromi boli u raku grupirani su:

  • Podrijetlo toka boli: visceralni, somatski, neuropatski, psihogeni.
  • Kvalitativna subjektivna procjena: gorenje, ubadanje, rezanje, bušenje, pulsiranje.
  • Po intenzitetu: procjenjuje se na posebnim ljestvicama.
  • Po trajanju: akutni i kronični.
  • Po lokalizaciji: trbuh, kardialgija, lumbodinija, muskulo-zglobni i drugi.

Zbog značajnih razlika u mehanizmima nastanka boli, ne postoji univerzalni analgetik za ublažavanje svih vrsta sindroma boli. Liječenje uvijek treba individualizirati.

Koji je uzrok neuspjeha u upravljanju boli?

Zbog nedostatka specifične obuke za upravljanje bolovima, čak i među onkolozima, a također zbog percepcije raka kao neizlječive bolesti, čak i medicinski stručnjaci često ne shvaćaju da se boli od raka može upravljati.

U 80–90% bolesnika bol se može potpuno eliminirati, dok se u ostatka njezin intenzitet može značajno smanjiti. Da bi to učinio, liječnik mora uzeti u obzir svaki od izvora i mehanizama boli kako bi odabrao odgovarajuću terapiju boli za rak..

U kliničkoj praksi neprestano susrećemo tipične pogreške u liječenju sindroma boli: neopravdano rani propisivanje opojnih analgetika, uporaba prekomjernih doza lijekova, nepoštivanje režima propisivanja analgetika.

Kronične tehnologije upravljanja boli

Europska klinika opremljena je svom potrebnom opremom, uključujući pojedinačne nosive pumpe, uređaje za doziranu primjenu. Klinika ima licence i dozvole propisane zakonodavstvom Ruske Federacije. Imamo dobro opremljen odjel za terapiju boli sa stručnjacima za medicinu boli.

Koristite brze poveznice da biste saznali više o metodi ublažavanja boli koja vas zanima:

Ublažavanje boli kod karcinoma stadija 4 može značajno poboljšati kvalitetu života pacijenta, smanjiti i u većini slučajeva spriječiti patnju. To pomaže neizlječivom pacijentu dati dodatno vrijeme, tijekom kojeg može aktivno komunicirati s obitelji i prijateljima, provesti posljednje dane života bez bolnih simptoma.

Flasteri za ublažavanje boli

Ovo je metoda transdermalne primjene lijeka. Flaster sadrži četiri sloja: zaštitni poliesterski film, spremnik s aktivnom tvari (na primjer, fentanil), membranu koja ispravlja intenzitet oslobađanja i ljepljivi sloj. Flaster se može primijeniti bilo gdje. Fentanil se oslobađa postupno tijekom 3 dana. Učinak se javlja unutar 12 sati, nakon uklanjanja, koncentracija lijeka u krvi polako se smanjuje. Doziranje može biti različito, odabire se pojedinačno. Flaster se obično propisuje na samom početku treće faze ublažavanja boli u onkologiji..

Spinalna anestezija

S kičmenom anestezijom, lijek se ubrizgava u spinalni kanal, subarahnoidni. To dovodi do privremene taktilne osjetljivosti i osjetljivosti na bol. Uvod zahtijeva određeno iskustvo od liječnika. Za ublažavanje boli koriste se lokalni anestetici i opioidni analgetici. Učinak je dugotrajan i izražen. Uglavnom se koristi u kirurškim intervencijama, s akutnom, neizdrživom boli, ima niz nuspojava na kardiovaskularni i dišni sustav.

Epiduralna anestezija

Nježniji od prethodne metode. Lijek se ubrizgava u prostor u kojem se formiraju kralježnični živci. Lijekovi su slični anesteziji kralježnice. Epiduralna anestezija koristi se za dugotrajno ublažavanje bolova kada oralna i parenteralna primjena više ne djeluju.

Tehnike kateterizacije

Tehnike kateterizacije omogućuju dugoročno kvalitetno ublažavanje boli. Uvođenje postavljanja lučkih sustava u epiduralni i subarahnoidni prostor uz upotrebu lokalnih, opojnih i pomoćnih lijekova omogućuje vam da se dugo riješite boli i smanjite uporabu drugih analgetika koji imaju vlastite nuspojave.

Neuroliza kroz gastrointestinalni trakt pomoću endosonografije

Neuroliza (neuroliza) je proces uništavanja nociceptivnog (bolnog) živčanog puta.

Jedna od najučinkovitijih metoda je neuroliza celijakijskog (solarnog) pleksusa, koja se nalazi u retroperitonealnom prostoru u gornjem dijelu trbuha i inervira trbušne organe: želudac, jetru, žučni trakt, gušteraču, slezinu, bubrege, nadbubrežne žlijezde, debelo i tanko crijevo do savijanje slezene.

Primjena analgetika događa se transgastrično - kroz gastrointestinalni trakt, točnost se osigurava endoskopskom ultrazvučnom kontrolom. Takve se metode lokalne anestezije koriste, na primjer, kod raka gušterače s učinkovitošću do 90%. Analgetički učinak može trajati više od nekoliko mjeseci, dok bi se narkotični analgetici na klasičan način morali primjenjivati ​​kontinuirano.

Primjena lijekova na miofascijalne okidačke točke

Sindrom miofascialne boli izražava se u grču mišića i pojavi bolnih brtvi u napetim mišićima. To se nazivaju okidačke točke i bolne su kad se pritisnu. Injekcije okidačke zone ublažavaju bol i poboljšavaju pokretljivost tijela. Svrha injekcija u okidačke točke je "razbiti" bolni krug bol-grč-bol. Uspješno liječe grčeve mnogih mišićnih skupina, posebno ruku, nogu, slabinskog dijela i vrata, glave. Često se koristi kao pomoćna terapija za fibromialgiju i glavobolju od napetosti.

Fascijalni i živčani i pleksusni blokovi

Isti kvalitativni učinak pružaju fascialni i živčani i pleksusni blokovi..

Blok živca ili pleksusa uključuje ubrizgavanje lijeka u blizini živca koji je povezan s zahvaćenim organom i uzrokuje bol. Postupke perifernih blokova izvode iskusni stručnjaci koristeći ultrazvučnu navigaciju koja vam omogućuje točnije ubrizgavanje analgetika na željeno mjesto bez utjecaja ili oštećenja živčanih struktura.

Korištenje hormonalnih lijekova u procesu blokade može dugotrajno eliminirati bol, a ponovljena blokada može ukloniti bol tijekom nekoliko mjeseci. Ovisno o vrsti anestetika, postupak se izvodi jednom godišnje, jednom u šest mjeseci ili svaki tjedan. Još jedan plus je minimalan broj negativnih posljedica..

Radiofrekventna ablacija

Ova se tehnologija temelji na selektivnoj termokoagulaciji određenih živaca s posebnim elektrodama. Zahvaćeno područje pažljivo se kontrolira, omogućavajući usmjeravanje vrlo malih područja bez oštećenja obližnjih motoričkih i osjetnih živaca. Oporavak nakon zahvata događa se vrlo brzo i gotovo bez posljedica, što pacijentu omogućuje povratak u normalan život.

Postupak se može izvesti bez hospitalizacije. Uništavanje radiofrekvencije ima dugoročni učinak koji može trajati i do godinu dana ili više.

Incidencija komplikacija i nuspojava je vrlo niska. Ako se bol ponovi, liječenje se može ponoviti.

Pacijenti s očitim mentalnim poremećajima, sekundarnom boli ili ovisnošću o drogama nisu prikladan kontingent za neurodestruktivne manipulacije. Takvi se pacijenti mogu i dalje žaliti na bol, čak i ako je postupak uspješan. Pacijent mora imati realan pogled na ishod liječenja. Mora shvatiti da je cilj smanjiti bol, a ne u potpunosti je ukloniti..

Prije neurodestruktivnog postupka potrebno je provesti dijagnostičku blokadu. Dobar učinak dijagnostičke blokade može predvidjeti zadovoljavajući ishod neurodestrukcije. Međutim, isti dijagnostički blok mora se ponoviti barem još jednom, čak i ako je ublažavanje boli bilo značajno, kako bi se poništio placebo efekt..

Ako rezultat nije u potpunosti jasan, treba koristiti blokadu diferencijala. U bolesnika s raširenom ili multilokalnom boli, ishodi liječenja obično nedostaju. Pacijent treba biti svjestan da izlaganje jednom području možda neće dovesti do željenog učinka i može zahtijevati dodatno uništavanje kako bi se bol što više smanjila..

Liječnici na Europskoj klinici o radiofrekventnoj ablaciji:

Izbjegavajte izvođenje postupka na miješanim živcima jer to može dovesti do gubitka osjetljivosti kože i mišićne slabosti. Različiti bolovi mogu se pogoršati uništenjem oštećenog živca. U slučaju kada je bol središnjeg podrijetla (kralježnična ili viša), uništavanje perifernog živca može uzrokovati povećanje percepcije boli zbog uklanjanja dolaznog podražaja. Najbolja alternativa u ovom slučaju je neuro-povećanje s TENS-om ili stimulacija leđne moždine..

Neurokirurške intervencije

Tijekom postupka neurokirurg reže korijene kralježničnih ili lubanjskih živaca koji nose živčana vlakna. Dakle, mozak je lišen mogućnosti primanja signala boli. Rezanje korijena ne dovodi do gubitka motoričke sposobnosti, ali može otežati.

Analgezija kontrolirana pacijentom (PCA)

Ova vrsta ublažavanja boli temelji se na jednostavnom pravilu: pacijent dobiva analgetike kad to želi. Shema se temelji na individualnoj percepciji boli i potrebi uzimanja analgetika. U europskim zemljama PCA je prihvaćen kao standard za olakšavanje postoperativne boli. Metoda je jednostavna i relativno sigurna. Međutim, pacijente treba pažljivo uputiti..

PCA je najučinkovitiji kada se koriste metode katetera (epiduralna, spinalna anestezija, blokada živčanog pleksusa s postavljanjem katetera), kao i lučki sustavi, i venski i epiduralni i intratekalni.

Upravljanje bolovima u našoj klinici provode certificirani anesteziolozi, neurokirurzi, angiokirurzi i endoskopisti, a usluga anestezije pruža se i za stadij karcinoma 4.

Sredstva protiv bolova kod raka želuca

Neugodne senzacije i bolove doživljava oko 70% bolesnika s karcinomom želuca. U pravilu, bol je lokalizirana u trbuhu, ali kako tumor napreduje, može se javiti i na drugim mjestima: u leđima, rebrima, kostima. Neuropatska bol može se pojaviti kao simptom paraneoplastičnog sindroma ili nuspojava kemoterapije.

Uz trostupanjski sustav, u borbi protiv boli i nelagode kod karcinoma želuca koriste se benzodiazepini, antidepresivi, pripravci hormona nadbubrežne žlijezde (prednizolon, deksametazon), hipnotici i antipsihotici. Kod bolova u kostima i patoloških prijeloma propisani su bisfosfonati.

Liječnik može izvesti dvije vrste živčanih blokova:

  1. Blokada celijakijskog pleksusa može pomoći u upravljanju bolovima u gornjem dijelu trbuha. Blokirano je provođenje impulsa boli po živcima želuca, jetre, gušterače, žučnog mjehura, crijeva, bubrega.
  2. Blokada hipogastričnog pleksusa može pomoći u upravljanju bolovima u donjem dijelu trbuha. Tijekom nje blokiraju se živci donjeg crijeva, mjehura, testisa, penisa, prostate, maternice, jajnika, rodnice.

Blokovi pleksusa mogu se raditi s anesteticima i lijekovima koji privremeno oštećuju živce. S neurolizom se primjenjuje lijek koji uništava pleksus.

Sredstva protiv bolova kod raka pluća

Uzrok boli u prsima kod raka pluća može biti sam tumor ili prethodna operacija. Ostali mogući razlozi:

  • Metastaze u mozgu dovode do glavobolje.
  • Abdominalne metastaze dovode do bolova u trbuhu.
  • Metastaze u kostima dovode do bolova u kostima, patoloških prijeloma.
  • Paraneoplastični sindrom dovodi do neuropatske boli u različitim dijelovima tijela.
  • Bol je jedna od nuspojava kemoterapije.

Uz injekcije protiv raka bolova pluća s NSAID-ima i opojnim analgeticima, ublažavaju bol, pomažu i drugi lijekovi, živčani blokovi, terapija zračenjem, palijativne kirurške intervencije..

Ublaživači bolova za rak

Ublaživači boli često se propisuju za onkologiju, što djelomično pomaže pacijentu da se nosi s alarmantnim simptomom. Pripreme za takvo djelovanje posebno su važne za pacijente s karcinomom koji boluju u posljednjim fazama. U stadiju karcinoma 4, u pravilu, propisani su snažni opojni lijekovi protiv bolova. Bolje je da liječnik odabere lijek za osobu, uzimajući u obzir lokalizaciju kanceroznih tumora i njihovu težinu. U početnoj fazi onkologije sindrom boli može se riješiti uz pomoć tableta, s uznapredovalom bolešću potrebne su injekcije za ublažavanje boli.

U kojim su slučajevima potrebni?

Ublažavanje boli u onkologiji odabire se pojedinačno za svakog pacijenta s karcinomom. Režim liječenja ovisi o težini bolesti, mjestu raka i njegovoj veličini. Pacijent može uzimati tablete s analgetičkim učincima u ranim fazama raka, a kada je kurs uznapredovao, propisuju se opojni lijekovi. Pokazano je da uzima lijekove protiv bolova u takvim slučajevima:

  • proliferacija kancerogenog tumora koji oštećuje tkiva i druge strukture unutarnjih organa;
  • upalna reakcija koja uzrokuje grčenje mišića;
  • razdoblje nakon operacije;
  • sekundarne bolesti poput artritisa, neuritisa i neuralgičnih poremećaja.

Najnovija znanstvena istraživanja pokazala su da se preporučuje uzimanje enzima za ublažavanje boli i uklanjanje ostalih neugodnih simptoma koji se pojavljuju nakon kemoterapije.

Različiti bolesnici imaju različite lijekove protiv bolova u liječenju onkologije, što ovisi o vrsti sindroma boli i njegovom intenzitetu. Uobičajeno je da se rak klasificira u vrste navedene u tablici:

PogledZnačajke:
VisceralniBolovi nemaju određeno mjesto
Pacijent s rakom pati od stalne bolne boli
SomatskiSindrom boli nastaje kada su oštećeni ligamenti, zglobovi, kosti, tetive
Bolovi su tupe prirode, dok se postupno povećavaju
Patološki se simptom očituje u bolesnika s naprednom onkologijom
NeuropatskiBol je rezultat odstupanja od živčanog sustava
Bol je često mučna nakon operacije ili zračenja
PsihogeniBol se javlja uz stalnu anksioznost, stres povezan s bolešću
Sindrom boli ne liječi se lijekovima protiv bolova
Povratak na sadržaj

Sorte: Popis popularnih lijekova

Najučinkovitije ublažavanje boli za rak propisuje liječnik, dok se za svakog pacijenta odabire individualna shema. Za onkološke bolesti u početnim fazama mogu se koristiti ne-narkotična sredstva za ublažavanje boli. Postoje takve vrste ublažavanja boli u onkologiji različite lokalizacije:

  • Anestetički flasteri. Lijek se ubrizgava kroz kožu, dok flaster ima 4 posebna sloja - poliesterski film sa zaštitom, spremnik s komponentom protiv bolova, membranu i ljepljivi sloj.
  • Spinalna anestezija. Lijek protiv bolova u onkologiji ubrizgava se u spinalni kanal, uslijed čega se taktilna osjetljivost i sindrom boli privremeno gube.
  • Epiduralna anestezija. Lijek za anesteziju ubrizgava se u područje između tvrde medule i zidova lubanjske šupljine ili kralježničnog kanala.
  • Neuroliza provedena kroz gastrointestinalni trakt pomoću endosonografije. Tijekom manipulacije, bolni put živca je uništen i neko vrijeme bol prestaje.
  • Primjena anestetičkih lijekova u području miofascijalne okidačke točke. S takvim sindromom boli u pozadini onkologije, pacijent doživljava grčenje mišića i bolne brtve. Da bi se uklonili neugodni simptomi, injekcije se provode u zahvaćena područja.
  • Vegetativna blokada. Živci se blokiraju ubrizgavanjem analgetika u područje projekcije živca koje ima vezu s oštećenim unutarnjim organom.
  • Neurohirurgija. Tijekom operacije pacijentovi se živčani korijeni presijecaju kroz koja prolaze živčana vlakna. Nakon toga signali o bolovima u onkologiji prestaju dolaziti u mozak..

Pri provođenju neurokirurške intervencije važno je uzeti u obzir da nakon postupka može doći do narušavanja motoričke sposobnosti..

Značajke anestezije u 4 faze

Kad je onkologija u završnoj fazi, pacijent ne može bez moćnih sredstava za ublažavanje boli. Snažna sredstva protiv bolova protiv raka mogu se dobiti u ljekarni samo na liječnički recept, jer mnogi od njih djeluju narkotično. Svjetska zdravstvena organizacija predlaže upravljanje bolovima na sljedeći način:

  • Procjena praga boli na skali od 3 boda, nakon čega se pacijentu s karcinomom prepisuju konvencionalni analgetici, steroidi ili bisfosfonati.
  • Porast boli do umjerene - ne više od 6 granica. S takvom boli moguće je nositi se u 4. fazi onkologije uz pomoć slabih opioida, koji uključuju "Kodein" i "Tramadol".
  • Pogoršanje stanja pacijenta i nemogućnost podnošenja boli od raka. U ovom je slučaju teško potpuno ukloniti simptome, ali moguće je djelomično ublažiti stanje uz pomoć moćnih opioida..

Popis popularnih lijekova koji pomažu u suočavanju sa sindromom jake boli s naprednom onkologijom prikazan je u tablici:

Skupina lijekovaImena
NSAR"Aspirin"
Ibuprofen
Diklofenak
Lijekovi za napadaje"Gabapentin"
"Topiramat"
"Lamotrigin"
"Pregabalin"
Steroidni lijekovi"Prednizolon"
"Dexametazon"
Selektivni blokatori ciklooksigenaze tipa 2Rofekoksib
"Celekoksib"
Umjereno sredstvo za ublažavanje boli"Kodein"
"Tramadol"
Inteban
Narkotični lijekovi za jake boloveOksikodon
"Dionin"
"Tramal"
"Dihidrokodein"
"Hidrokodon"
Povratak na sadržaj

Kako ublažiti bol kod kuće?

Postoje mnogi popularni recepti koji pomažu privremenom oslobađanju pacijenta od sindroma boli koji se javlja tijekom onkologije. Važno je shvatiti da što su faze karcinoma teže, to su postupci za ublažavanje boli koji se provode kod kuće manje učinkoviti. Kako bi se osigurala normalna kvaliteta života, pacijentu se mogu propisati podržavajuće analgetske manipulacije, koje se mogu izvoditi kod kuće, ali one nisu glavne metode liječenja onkologije. Da biste uklonili bol, moguće je uzimati mumiju u količini od 0,5 grama dva puta dnevno natašte, razrjeđujući je s malo vode. U početnom tijeku raka, odvar kamilice možete koristiti kao sredstvo za ublažavanje boli. Slično se koristi lijek od cvjetova trputca, koji koristi using šalice 3 puta dnevno.

Korisno za blagu bol koja nastaje u pozadini 1-2 stupnja onkologije, tinktura alkohola od crne kokoši. Dakle, moguće je zaustaviti ne samo sindrom boli, već i eliminirati grčenje mišića. Pacijenti kod kuće smiju koristiti valerijanu, točnije, korijenje biljke, prelijevajući ih kipućom vodom i inzistirajući cijelu noć, nakon čega se uzimaju oralno tri puta dnevno. Datura česta, pjegava kukuta i pelin imaju dobra analgetička svojstva..

Ublažavanje boli od raka: zašto pacijenti s rakom ne uzimaju analgetike

Podijeli ovo:

Zovem se Oleg Yuryevich Serebryansky, već četvrtu godinu vodim privatnu moskovsku kliniku s vlastitom bolnicom, gdje je glavno područje rada palijativna medicina.

Pacijenti su uglavnom ljudi kojima je dijagnosticiran rak u posljednjoj fazi, a koji su otpušteni "na promatranje" u mjestu prebivališta, odnosno zapravo su prekinuli liječenje.

Suvremena medicina ima načine da im produži život i poboljša kvalitetu. Ali glavni problem značajnog dijela takvih pacijenata u Rusiji je otežan pristup kompetentnom ublažavanju boli, uzimajući u obzir nijanse bolesti i način života određenog pacijenta..

Morate točno znati odgovor na pitanje koje brine sve pacijente s karcinomom u terminalnoj fazi.

Možete umrijeti od raka bez boli. Zastrašujuće je kad moraš živjeti s boli.

Kao rezultat razvoja karcinoma nastaju komplikacije koje često dovode do trenutne smrti pacijenta. Na primjer, plućna embolija. Postoje nezaustavljiva gastrointestinalna krvarenja. Postoje opsežni udari na pozadini metastaza u mozgu.

Smrt sama po sebi nije tako strašna, iako je se najviše boji. Smrt, sam proces prelaska iz jednog stanja u drugo, događa se u snu, a bol se praktički ne opaža. Kao u kazalištu nakon prvog zvona: svjetlost se postupno prigušuje, šum glasova utihne. Tako ljudi odlaze - svi osjećaji postaju otupljeni i ugašeni.

No, prije toga, većina palijativnih bolesnika prolazi kroz razdoblje kada su organi i tkiva već uništeni tumorima toliko da bole, ali ne toliko da se tijelo "isključi". U tom razdoblju ljudi trebaju kompetentno učinkovito ublažavanje boli..

U prošlom sam članku govorio o aspektima boli na koje sam pacijent može utjecati..

Danas ćemo razgovarati o poteškoćama u samom medicinskom sustavu..

Liječnici su reosigurani.

Ispitivanja su provedena među liječnicima širom zemlje o problemima ublažavanja boli. Prema rezultatima, gotovo 40% liječnika primarne zdravstvene zaštite jednostavno se boji prepisati opojne analgetike koji su potrebni palijativnim pacijentima. Boje se kaznenog progona na temelju članka 228. Kaznenog zakona Ruske Federacije zbog kršenja pravila trgovine drogom. Da biste to učinili, dovoljno je pogrešno sastaviti recept, izgubiti ampulu itd..

I premda je 2018. godine u Ruskoj Federaciji više od 100 osoba procesuirano prema ovom članku, a u lipnju 2019. - samo 8, i premda je značajan dio takvih slučajeva zaključen - kaznena evidencija, čak i uz oslobađajuću presudu, mrlja je na ugledu i stresu. Liječnici se jednostavno ne žele petljati.

Mnogima je lakše pustiti pacijenta iz bolnice s nečim neučinkovitim nego mu prepisati opojni analgetik.

No, sasvim je moguće učiniti bez kaznene odgovornosti i ne uskratiti pacijentima anesteziju jakim lijekovima.

Da, postupak s tabletama protiv bolova složen je i birokratski. Recepti za lijekove zahtijevaju do pola tuceta potpisa. Obrasci na recept su nezgodni, u njima ne možete pogriješiti. Analgetici se dovode iz ljekarne pod zaštitu.

Lijekovi se čuvaju pod najstrožom kontrolom, u odvojenim sefovima, u prostoriji za uzbunu, sve ampule na broju. Samo uzimanje takve ampule najmanje je 15 minuta vremena i 6-8 godina "zasluženog odmora" ako se varate. Ako se prekrši postupak za promet tvari koje sadrže lijekove u medicinskoj ustanovi, tada ne liječnik, već glavna sestra i anesteziološka služba prvo će biti izvedeni pred lice pravde..

Svi zaposlenici naše klinike razumiju da ako se nešto dogodi, prijeti im kazna prema članku 228. Stoga se pažljivo promatraju složene norme. Odbijanje liječenja pacijenta zbog toga nikome ne pada na pamet.

Međutim, u mnogim bolnicama palijativni bolesnici ne dobivaju odgovarajuće olakšanje boli. Nemogućnost ispravnog ispunjavanja papira i prevladavanja birokracije nije jedini, pa čak ni najveći problem..

Polovici liječnika jednostavno nedostaje znanja o upravljanju bolovima.

Prema istim anketama, 27% liječnika povremeno se pita je li opravdanje propisivanja opojnih analgetika s obzirom na trenutnu razinu boli pacijenta. Još 9% boji se nepovratnih učinaka droga. A 16% nije sigurno u vlastito znanje o liječenju sindroma boli. Odnosno, 52% liječnika - u principu ne zna kako i kako ukloniti bol kod palijativnih pacijenata. Ne zaboravite na strahove rođaka: "Drogirao si ga!".

Neki liječnici pokušavaju učiniti s "laganim" lijekovima protiv bolova, jednostavno povećavanjem doze.

Ne žele biti prvi koji je "stavio" pacijenta na droge. Stoga je pristup takvih liječnika „odgoditi“ trenutak prelaska na opojne analgetike. Oni imenuju

"Teško topništvo", već kada je vjerojatnije da će pacijent umrijeti ne od raka, već od šoka boli ili nakon prijetnji da će se žaliti glavnom liječniku i Ministarstvu zdravstva.

Specijalisti bez iznimke ne koriste sve mogućnosti ublažavanja boli od lijekova. Zaboravljaju na kombinacije lijekova, na pomoćne lijekove, na to koliko se tvari i opcija doziranja mogu koristiti. No, na tri koraka "ljestvice" SZO-a za ublažavanje boli, postoji mnogo načina da postupno, glatko, bez naglih skokova s ​​no-shpa na ketamin, ublažimo pacijentov sindrom boli. Ali ili ih to nisu naučili, ili nemaju dovoljno vremena i pažnje za svakog pacijenta da pronađu pravu kombinaciju lijekova..

Potencijal palijativne medicine često nije u potpunosti iskorišten. Bol se može ublažiti ne samo injekcijama. Primjerice, u našoj se klinici redovito izvode palijativne operacije: one neće osloboditi osobu svih posljedica bolesti, ali mogu, na primjer, ukloniti metastaze koje pritišću živac i time ukloniti bol. U mnogim klinikama u zemlji osoba uopće ne zna za takve mogućnosti. Iako cijene za takve operacije nisu kozmičke, od 30-50 tisuća rubalja.

Sve gore opisano "aspekt" je istog: niska kvalifikacija zdravstvenih radnika.

Drugi problem je nedostatak lijekova.

Stotine tisuća beznadno bolesnih pacijenata koji više ne mogu pomoći lijekovima u mjestu prebivališta otpušteni su iz bolničkog doma na ambulantno liječenje. Takav pacijent za ublažavanje boli može dobiti recept za ponijeti tablete ili flaster. Ampule za injekcije - prečesto završe u ilegalnoj trgovini. A morfijske tablete ili fentanil flaster ne smiju se koristiti ni na koji način, osim prema uputama..

No nabaviti lijek pod obveznim medicinskim osiguranjem ili ga naći na prodaji nije lak zadatak. I flasteri i tablete su gotovo uvijek na kvaru. Odnosno, u nedostatku.

U Moskvi je stvoren sustav opskrbe lijekovima za palijativne pacijente, ali u njegovom radu ima propusta. Od 40 ljekarni koje su postojale i pružale lijekove za svih 180 medicinskih ustanova u glavnom gradu, ostale su 4. Postojale su 2 privatne ljekarne, ali su im oduzete licence, zatvorene su.

U drugim regijama problemi s opskrbom rješavaju se na različite načine, u većini slučajeva - puno gore nego u Moskvi. Pacijenti iz regija govore kako su se prijavljivali na sve instance, sve do jamca Ustava. Ali nemaju svi potrebnu količinu volje. I, što je najvažnije, nemaju svi vremena za ovo..

Sve je to bogato tlo za priče o kojima mediji i komentatori na Internetu žestoko raspravljaju. Primjerice, od potonjeg - uhićenje majke koja je iz inozemstva donijela drogu za svog sina. Pravno, ova aktivna tvar nije dopuštena u Ruskoj Federaciji. Formalno, svi službenici zakona imaju pravo. Zapravo - država ne pruža dovoljno lijekova pacijentima.

Vrijedi li dekriminalizirati članove Kaznenog zakona Ruske Federacije za liječnike, na što su urgirali aktivisti?

U pozadini grubih slučajeva kada ljudi umiru u mukama, inicijative javnih osoba „da se ukine kaznena odgovornost za liječnike, prošire indikacije za upotrebu, učine lijekovi dostupni“ zvuče logično i ispravno.

Ali stvarnost je višestruko složenija od pukog "zabraniti sve" ili "dopustiti sve".

Primjerice, stvarni rizik predstavljaju napadi na liječnike koji putuju s analgeticima koji sadrže lijekove u domove svojih pacijenata. Iz tog razloga moskovska hitna pomoć već 10 godina nema dozvolu za lijekove. Hitna pomoć stigla je na poziv, tamo ih je dočekala četa ovisnika, oduzela morfij u ampulama i gurnula liječnika kroz vrata.

Istodobno, broj zaposlenih u "tijelima" koja se bave drogom smanjio se s 28.000 na 2.000, uključujući zaposlenike u središnjem uredu. Za 85 subjekata Federacije. FSKN je ukinut prije 3 godine, ali sjećanja na kontrolu droga i tisuće kaznenih slučajeva svake godine još su uvijek svježa za sve. Svi se boje kazne, ali onih koji kažnjavaju gotovo više nema - a malo ljudi zna za posljednju činjenicu.

A njihalo se zamahnulo u drugu stranu.

Prije nekoliko godina šef odjela za traumatologiju i ortopediju velikog medicinskog centra dao je ostavku na svoje radno mjesto. Ispostavilo se da su njegova sestra i njezin suprug, šef jedinice za intenzivnu njegu u istom medicinskom centru, kod kuće organizirali podzemni laboratorij za lijekove. Tijekom pretresa u stanu pronađeno je više od 10 000 ampula fentanila. Nisu pokrenuli kazneni postupak protiv traumatologa, a "slatki par" osuđen je na 8, odnosno 10 godina.

Oni koji predlažu pojednostavljivanje pristupa opojnim analgeticima trebaju imati na umu ljubav ruskog naroda prema samoliječenju. Sjetite se antibiotika. Nije ih teško kupiti bez recepta, svaka druga majka liječi dijete antibioticima za ARVI po savjetu susjeda. A broj infekcija otpornih na sve lijekove je u porastu.

Uz lijekove protiv bolova, uz takav slobodan pristup, posljedice će biti u obliku predoziranja, zlostavljanja. Svake godine 300-500 tisuća ljudi umre od raka, a koliko će ih se pridružiti redovima medicinskih ovisnika? Hoće li ova situacija biti bolja nego sada?

Bez odgovora na ova pitanja, bez rješenja za ove probleme, pravedni uzrok aktivista odvraća populizmom. Važno je da umjesto "kako je najbolje" ne uspije opet "kao uvijek".

Sada se razmatraju izmjene i dopune članka 228., dio 2., kako bi se prva povreda iz ovog članka učinila upravnom, a kazneni postupak pokrenuo samo u slučaju ponovljene povrede. Dok se ove izmjene i dopune ne usvoje.

Kako postupiti u situaciji koja sada postoji?

Moje osobno iskustvo je da se sve svodi na znanje, razinu svijesti pacijenata i kvalifikacije liječnika..

Pacijent i njegova obitelj trebaju znati:

- O vašem pravu na ublažavanje boli. To je zajamčeno zakonom. Ponekad, da biste dobili recept, ne trebate trčati u tužiteljstvo, već pokažite liječnicima da ste svjesni svojih prava.

- Činjenica da se bol može ukloniti ne samo lijekovima. Palijativna medicina više je od analgetskih injekcija i dekubitusa. O tome sam govorio u prethodnom članku..

Liječnici moraju poboljšati i održavati kvalifikacije.

U svojoj ordinaciji u našoj klinici do zadnjeg držimo pacijente na kombinacijama lijekova, koristimo pomoćne lijekove, radimo palijativne operacije, obraćamo pažnju na psihološki rad s osobom i njenom obitelji.

Ovim pristupom nije potrebno dugo upoznavati pacijenta s hrabrim novim svijetom lijekova koji sadrže lijekove. I još se nitko nije pretvorio u ovisnika o drogama, a liječnik uvijek ima na zalihi načina kako se nositi s boli.

Neprihvatljivo je da liječnik odbije ispravan tretman zbog nespremnosti da preuzme odgovornost. Sustav je pun nedostataka. Ali iako je takav, naša je zadaća udovoljiti interesima pacijenta u njegovom okviru, čak i ako je to dugo i nezgodno. Medicina uopće nije za lijene.

Što je s ublažavanjem boli izvan Rusije? Što se događa s liječenjem raka u blagoslovljenom "inozemstvu"? Otkud uvjerenje u svijesti Rusa da "ovdje" oni ne znaju zacijeliti, ali "oni" će zacijeliti čak i u završnoj fazi? Koliko je ovo blizu stvarnosti? Svoje mišljenje na temelju iskustva stažiranja i rada u Izraelu i Velikoj Britaniji, stalne suradnje s europskim, japanskim i izraelskim kolegama iznijet ću u sljedećem postu.

Ublažavanje boli u modernoj onkologiji

Sindrom boli u raku očituje se u 35-50% bolesnika u ranim fazama malignog procesa. Kako bolest napreduje, do 80% osjeća umjerenu do jaku bol. U terminalnoj fazi boli gotovo sve - 95% pacijenata. Bol ometa spavanje, jedenje, kretanje, donošenje informiranih odluka, utječe na funkcioniranje organa i sustava.

Dobra vijest je da je moderna medicina naučila držati tu bol pod nadzorom u 90% slučajeva. Odnosno, ili potpuno zaustavite sindrom boli, ili značajno smanjite njegov intenzitet. Dakle, u bilo kojoj fazi raka, oboljeli od raka mogu održavati normalnu kvalitetu života..

Već smo napisali da je u "Medicine 24/7" više od polovice pacijenata s III-IV stadijima raka. Prva stvar koju je potrebno učiniti prilikom pružanja palijativne skrbi takvim ljudima je ublažavanje boli. Stoga je za naš profil adekvatno ublažavanje boli i dalje jedno od najhitnijih područja rada..

U Rusiji postoje specifični problemi povezani s primanjem analgetika, posebno opojnih, i nepoštivanjem preporuka SZO o ublažavanju boli u nekim medicinskim ustanovama.

Iako je, sudeći prema našoj praksi, osnovni princip prilično jednostavan: "Ne pravite nagle pokrete." Uvijek započnite s minimalnim dozama, jako glatko razvijajte snagu anestezije i nemojte odmah prelaziti s običnog ibuprofena na morfij, "oduzimajući" pacijentu puno alternativnih slabijih opcija koje bi se mogle dugo koristiti.

Danas ćemo pokušati shvatiti koji su lijekovi potrebni za koga i kada i kako je još moderna medicina sposobna nositi se s boli.

Što je uopće bol?

I zbog kojih takvih grijeha priroda muči ljude? Službena definicija IASP-a (Međunarodnog udruženja za proučavanje boli) glasi: "Bol je neugodno osjetilno ili emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u smislu takvog oštećenja." Prevedimo u ljudsko.

Bol je obično važna i korisna za preživljavanje. Ovo je jasan signal mozgu iz nekog dijela tijela ili iz unutarnjeg organa: „Hej, obratite pažnju, ovdje postoje ozbiljni problemi, treba nešto poduzeti. Brzo!". Ovaj sustav signalizacije omogućuje osobi da izbjegne previše ozbiljne ozljede i ozljede: ako se osjećate nelagodno, pokušat ćete ne komunicirati dalje sa uzrokom svojih problema. To znači da je vjerojatnije da ćete ostati sigurni i gotovo neozlijeđeni. Tako se sve dogodilo tijekom evolucije.


Refleks povlačenja zdrav je biološki odgovor na akutnu bol

Ali u nezdravom tijelu onkološkog bolesnika (kao i pacijenta s kardiovaskularnim bolestima ili HIV-om ili, na primjer, tuberkulozom), bol gubi svoju korisnu signalnu funkciju i, naprotiv, ometa i osnovnu terapiju i pružanje palijativne skrbi. Pacijent postaje depresivan, gubi snagu potrebnu za borbu protiv bolesti. Sindrom kronične boli pretvara se u neovisnu patologiju koju treba odvojeno liječiti.

Zbog toga više od milijun ljudi u Rusiji svake godine treba olakšanje boli. Štoviše, od 400 do 800 tisuća njih (prema različitim procjenama) trebaju opioidne analgetike.

Što i zašto boli kod raka?

Da bi razumio koji je pristup potreban za ublažavanje boli, onkolog mora razumjeti njezin uzrok i podrijetlo..

Jedna od najvećih poteškoća u dijagnosticiranju karcinoma (zloćudne novotvorine) jest ta što pacijent u početku često uopće nema bolova. Tumor je možda sitan, ali premalen.

To se također događa ako tumor raste u labavim tkivima (poput mliječne žlijezde) ili raste unutar šupljine organa (na primjer, želudac). Također, bez boli mogu se razviti one vrste karcinoma u kojima nema solidnih primarnih tumora - leukemija, zloćudne bolesti krvotvornog sustava.

U našoj praksi bilo je slučajeva kada se čak i stadij IV onkoloških procesa odvijao asimptomatski - sve do pojave višestrukih metastaza, pacijent nije imao bolove.

U svim ostalim slučajevima, kada je bol prisutna, važno je da liječnik zna što ju je uzrokovalo. Iz razloga nastanka razlikujemo tri glavne skupine.

    Nociceptivna bol. Probuđuju ga nociceptori - receptori boli. Ti su receptori mreža razgranatih perifernih živčanih završetaka koji se "spajaju" s leđnom moždinom svim našim unutarnjim organima, kao i kostima i svim točkama na površini kože. U slučaju oštećenja (ili izloženosti koja prijeti oštećenjem) bilo kojeg dijela tijela, nociceptori šalju kralježničnoj moždini signal koji, prvo, pokreće reflekse izbjegavanja (na primjer, povlačenje ruke u slučaju opekline), a drugo, "izvješća prema gore" - u mozak.


Shema prolaska nociceptivnih i drugih signala iz vanjskih podražaja

A već postoji složena interakcija talamusa, hipotalamusa i moždane kore koja pokreće stresne reakcije autonomnog živčanog sustava: proširene zjenice, povećani puls, povećani tlak itd. U nekom trenutku mozak "suspendira" sve ostale živčane procese, jer mu je bol na prvom mjestu. Za preživljavanje je važnije od svega ostalog - vjeruje mozak. A pacijent u ovom trenutku ne može normalno razmišljati i raditi bilo kakve druge stvari..

Kod onkoloških bolesti, nociceptivna bol, najčešće je reakcija na sam tumor ili metastaze. Dakle, metastaze u kralježnici mogu dati proboj, oštru bol kada pacijent promijeni položaj tijela. Neuropatska bol. Njegov uzrok je poremećaj u funkcioniranju živčanih struktura - živaca, leđne moždine ili mozga. Kombinira dva čimbenika: s jedne strane, intenzitet - pacijent je vrlo bolan, ponekad čak i moćni analgetici ne pomažu. S druge strane, lokalizacija je teška. Za razliku od akutne nociceptivne boli, pacijent često ne može reći gdje je bol..

Ovu bol uzrokuje rast tumora ili metastaza kada pritisnu, na primjer, kralježnicu ili stegnu korijene živaca. Također, nažalost, uzrok mogu biti nuspojave antikancerogenih tretmana..
Disfunkcionalna bol. Slučaj kada nema organskih uzroka boli, ali ona ne nestaje: na primjer, tumor je već uklonjen, zacjeljivanje nakon operacije prolazi, ali bol ostaje. Događa se da je bol, prema riječima samog pacijenta, puno jača nego što bi trebala biti s njegovim zdravstvenim stanjem.

U takvim slučajevima mora se uzeti u obzir psihološko stanje pacijenta. Jaki stres može značajno utjecati na promjene u percepciji, sve do potpuno psihogene boli.

Naša klinička praksa pokazuje koliko znanje o onkološkoj psihologiji pomaže u takvim slučajevima. U Rusiji svi liječnici na to ne obraćaju dužnu pažnju, iako je u takvoj situaciji da pomaže stabilizirati stanje pacijenta i smanjiti sindrom bolne boli.
Dodatni komplicirajući "bonusi" glavnim vrstama boli od raka dodaju bolne manifestacije nuspojava od same terapije protiv raka:

  • bol tijekom zacjeljivanja nakon operacije;
  • grčevi i grčevi;
  • ulceracija sluznice;
  • bolovi u zglobovima i mišićima;
  • upala kože, dermatitis.

Suvremeni liječnici koriste sve preciznije doziranu terapiju zračenjem, sve više i više "preciznih" ciljanih lijekova, manje traumatične kirurgije kako bi smanjili učestalost i težinu takvih neugodnih nuspojava. Danas mi u klinici izvodimo, na primjer, puno više kirurških intervencija endoskopskim i laparoskopskim metodama - kroz tanke ubode ili vrlo male (1-1,5 cm) rezove na koži. Sve se metode svode na isto: produžiti normalan život pacijenta.

Koliko boli, u bodovima?

Da bi odabrao adekvatnu analgeziju, liječnik mora razumjeti koliko je osoba bolna, pokušati shvatiti točno gdje je boli i koliko dugo. O tome ovisi imenovanje na receptu za ublažavanje boli. Osim razjašnjenja pitanja o prirodi i lokalizaciji boli, liječnik nužno procjenjuje i njihov intenzitet.

U cijelom se svijetu za to koriste ljestvice NOS (numerološka ljestvica ocjenjivanja) i VAS (vizualna analogna ljestvica) ili hibridne varijante, ovisno o dobi i stanju pacijenta. Na standardna pitanja može biti teško odgovoriti za vrlo malu djecu, vrlo starije osobe i pacijente s kognitivnim oštećenjima. Ponekad s takvima morate raditi samo za ponašanje i izraze lica..


Ljestvica ocjene boli od 0 (ništa ne boli) do 10 (nepodnošljivo bolno)

Istodobno je važno dobiti što više dodatnih informacija: ako pacijent vjeruje da je toleriranje dostojno zanimanje, a žalba je nedostojna ili se ispostavi da je pacijent imao razdoblja zlostavljanja i ovisnosti, to može prilagoditi terapiju sindroma boli.

Već smo dotaknuli temu rada s psihološkim stanjem pacijenta i dotaknut ćemo se opet - važno je to upamtiti i za liječnike i za rodbinu pacijenta. SZO je čak uveo poseban koncept za to: totalna bol. Obuhvaća ne samo fizičke podražaje, već i emocionalne i socijalne negativne aspekte života pacijenta..


Bol bolesnika s rakom mnogo je dublji i složeniji nego što se čini izvana. Terapija boli - slučaj kada bi liječnik trebao s posebnom pažnjom postupati prema pacijentovim subjektivnim procjenama.

Uzimajući u obzir takav višekomponentni skup razloga za povećanje boli, svjetska medicinska zajednica prepoznaje najuspješniju ideju "multimodalne" terapije - kada se uz liječenje lijekovima koristi i tjelesna aktivnost prema pacijentovoj snazi, tehnikama opuštanja i psihoterapiji. Sve to stvara uvjete pod kojima bol prestaje zauzimati središnje mjesto u životu pacijenta, ustupajući mjesto važnijim i zanimljivijim područjima..

Kako se liječi bol od raka ili kuda vode ljestve za ublažavanje boli

Vjerojatno svaki liječnik smatra lijekove koji su bili najučinkovitiji u njegovom osobnom praktičnom iskustvu ispravnijim i uspješnijim. Ali bilo koji onkolog, koji pokušava ublažiti sindrom boli, trebao bi se sjetiti preporuka SZO-a za liječenje boli od raka.

Te su preporuke izgrađene u obliku "ljestvice" u tri koraka davne 1986. godine i od tada su osnovni postulati ostali nepromijenjeni..


Prva razina. Za blage bolove započnite s ne-narkotičkim analgeticima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima i lijekovima (NSAID / NSAID). To su uobičajeni OTC paracetamol, ibuprofen, aspirin itd. Za bolove u mišićima i zglobovima propisuju se diklofenak i drugi.


Shema djelovanja NSAIL - oni blokiraju enzim ciklooksigenazu, smanjujući sintezu prostaglandina, smanjujući time osjetljivost receptora za bol.

Takvi lijekovi ne uzrokuju ovisnost i ovisnost, ali u velikoj dozi mogu naštetiti gastrointestinalnom traktu, stoga se doza ne može povećavati u nedogled i nekontrolirano, kako ne bi zakomplicirala situaciju s želučanim krvarenjem..

Druga faza. Dalje, ako se bol pojačava, propisuju se kodein i tramadol. To su "lagani" opijati. Djeluju zbog činjenice da se vežu za opioidne receptore središnjeg živčanog sustava i tamo zamjenjuju endorfine.

Endorfini su neurotransmiteri, čija je jedna od funkcija inhibirati prijenos slabih impulsa boli iz leđne moždine u mozak. To nam omogućuje da ne plačemo od boli svaki put kad laktove stavimo na stol ili skočimo s visine od pola metra. Ali s intenzivnom boli, proizvodnja endorfina se smanjuje. Otpuštaju se opioidni receptori, živčani impulsi nisu inhibirani, osoba osjeća bol.


Tako se obično ponaša inhibitorni interkalarni neuron - oslobađa endorfine koji blokiraju dolazni živčani impuls tako da mozak "ne obraća pažnju"

Tramadol se uzima zajedno s analginom, paracetamolom i drugim lijekovima prve faze - učinak je složen: istodobni učinak i na središnji i na periferni živčani sustav.

Važno je da tramadol, iako je opijat, pripada ne-opojnim analgeticima. Pacijent je lakše dobiti i ne treba se bojati potencijalne ovisnosti.

Treći korak. Liječnik i njegov pacijent nalaze se u ovoj fazi, kada su mu slabi opijati već prestali pomagati. U obzir dolaze jaki opijati, od kojih je glavni morfij. Jaki opijati vezuju se za opioidne receptore mnogo pouzdanije od slabih, pa stoga djeluju snažnije. Međutim, ovaj je učinak skup: ovi lijekovi već mogu uzrokovati ovisnost - ali samo ako se koriste pogrešno i nekontrolirano.

Stoga se počinju penjati na treću stepenicu jednako postupno. Propišite buprenorfin ili fentanil, čija je učinkovitost 50% i 75% u odnosu na morfij - i primjenjuju se strogo prema rasporedu, počevši od minimalne doze. Pod nadzorom liječnika, podložno preporučenim dozama i učestalosti primjene, uz postupno povećanje "snage", vjerojatnost razvoja patološke ovisnosti izuzetno je mala.

Važno je da se u svakoj fazi može koristiti takozvana pomoćna, odnosno pomoćna terapija. Pomoćni lijekovi ne ublažavaju bol samostalno, ali u kombinaciji s glavnim analgeticima ili pojačavaju njihov učinak ili neutraliziraju nuspojave. Ova skupina uključuje antidepresive, kortikosteroide, antiemetike i antikonvulzive, antihistaminike itd..

Zašto je toliko važno slijediti smjernice i načela SZO?

Dakle, SZO pruža osnovna načela i preporuke za lagani prijelaz iz koraka u korak, koji pomažu u izbjegavanju slijepe ulice u terapiji - kad se bol pojačava, a više nema sredstava za rješavanje..

To se događa ako onkolog propisuje opioidne lijekove prije vremena ili u dozi većoj od potrebne. Ako skočite s ketorola na promedol (kao, nažalost, neki liječnici to čine - neki zbog neiskustva, neki zbog nedostatka potrebnih lijekova), u početku učinak može premašiti očekivanja. Ali onda se ispostavlja da će bol zahtijevati povećanje doze brže nego što je propisano sigurnim režimom. Koraci će završiti prije nego što dovršite potreban broj koraka. U ovom slučaju, liječnik sam oduzima sredstva za liječenje.

Sa strane pacijenta, glavna stvar je ogromna! - pogreška je "izdržati do posljednjeg". To je posebno uočljivo na ruskim pacijentima. Kad nam, primjerice, ljudi dolaze na liječenje iz baltičkih država, više nemaju to ekstrastranačko "junaštvo".

I ispravno je odmah reći liječniku o bolovima. Budući da postoji jedan neugodan paradoks u liječenju sindroma boli: što duže podnosite, teže se riješiti boli. Činjenica je da dugotrajna duga bol znači dugotrajnu i trajnu ekscitaciju istih vodljivih živčanih putova. Nociogene živčane stanice, recimo, "navikavaju se" na provođenje impulsa boli i dolazi do njihove senzibilizacije - povećanja osjetljivosti. U budućnosti lako reagiraju bolnim odgovorom čak i na slabe i bezazlene utjecaje. S ovakvom se boli puno teže nositi.

Što, osim injekcija?

Strogo govoreći, samo injekcije, drugim riječima, injekcije, pokušavaju ne koristiti u modernoj anesteziji. Nekako je nelogično odabrati najbolniji način primjene za ublažavanje boli.

Stoga je transdermalna metoda primjene sada sve popularnija - u obliku flastera.

Za razliku od injekcija, pacijentu je što je povoljnije. Ima svoja ograničenja, naravno - u smislu tjelesne temperature, u količini potkožne masti, ali u većini slučajeva je dobra:

  • lijek (obično fentanil) oslobađa se postupno, u trajanju od 72 sata;
  • ne zahtijeva praćenje vremena uzimanja tableta ili primjene lijekova;
  • isključuje predoziranje (ovo je važno za opojni analgetik).

Fentanil flaster - jako, sigurno i ugodno ublažavanje boli

Lijekovna blokada živaca i autonomnih pleksusa. Anestetik, lijek za "smrzavanje", ubrizgava se izravno u mjesto projekcije živca kroz koje se bol prenosi s organa zahvaćenog rakom. Ovisno o vrsti sredstva za ublažavanje boli i nosologiji (vrsti tumora), to se radi s različitom učestalošću - od jednom tjedno do jednom u 6 mjeseci. Metoda je raširena, jer gotovo da nema kontraindikacija.

Spinalna anestezija. Lijek (morfij, fentanil) ubrizgava se u kičmeni kanal gdje leži leđna moždina. Kroz cerebrospinalnu tekućinu i krvotokom lijek ulazi u mozak i "isključuje" osjetljivost, mišići se opuštaju. Metoda se koristi za vrlo akutne i intenzivne bolove.

Epiduralna anestezija. Da, to se ne radi samo za trudnice. Isti lijekovi kao i za kralježničnu anesteziju ubrizgavaju se u šupljinu između dure mater i zidova kralježničkog kanala. Epiduralna anestezija koristi se u kasnijim fazama, s metastatskim lezijama kostiju, kada se bol ne ublažava injekcijama i oralnim lijekovima.

Palijativna kemoterapija, ciljana i zračna terapija. Ne koristi se za uništavanje tumora, već jednostavno za njegovo smanjenje kako bi se oslobodili stisnuti živčani čvorovi koji uzrokuju bol..

Neurokirurške metode. Neurokirurg reže korijene kralježničnih ili kranijalnih živaca. To ne dovodi do gubitka motoričke aktivnosti (iako može zahtijevati rehabilitaciju), ali mozak je lišen mogućnosti primanja signala boli na ovom putu.

Radiofrekventna ablacija (RFA). U našem prvom postu, o palijativnoj medicini, priložili smo video o tome kako je ova metoda pomogla pacijentu da se riješi boli u posljednjoj fazi raka. Tada se RFA koristio za uništavanje metastaza koje su pritiskale živčane korijene leđne moždine..

U slučajevima kada je nemoguće uništiti metastaze ili sam tumor, RFA se može koristiti za uništavanje provodnih živčanih putova. Ovo je slično prethodnoj verziji, samo što kirurg ne djeluje skalpelom, već posebnom iglom zagrijanom radio frekvencijskim vibracijama na visoku temperaturu.

Neuroliza endosonografijom. Neuroliza je uništavanje živčanog puta koji provodi bol pomoću posebnih kemijskih otopina. Pod kontrolom ultrazvuka, endoskop se kroz gastrointestinalni trakt točno dovodi do celijakijskog (solarnog) živčanog pleksusa i dio živčanih vlakana se uništava. Analgetički učinak postupka javlja se u 90% slučajeva s karcinomom želuca ili, na primjer, gušterače. Rezultat postupka u rijetkim se slučajevima sprema s mjeseca na godinu. Sve ovisi o brzini razvoja tumora. Unatoč činjenici da bi se u slučaju upotrebe analgetskih lijekova morali koristiti tjedno.

Vertebroplastika. Ovu metodu možemo objasniti na živom primjeru iz vlastite prakse. Oštećenje kralježnice metastazama dovodi do uništenja tijela kralješaka. Koštana struktura kralješka je deformirana, dolazi do kompresije (stiskanja) kralježnice kralježnice. Postoji radikularni kompresorski jabukovača, koji je popraćen jakom boli. Vertebroplastika jača tijelo zahvaćenog kralješka tako da prestaje pritiskati živčane korijene.

Operacija je minimalno invazivna, izvodi se u lokalnoj anesteziji i kontroli računalne tomografije. U tijelo kralješka ubacuje se posebna igla-kanila, dok se visina kralješka obnavlja posebnim instrumentima. Cement s kosti ubrizgava se u šupljinu kralješka. Rezultat intervencije također se prati CT pregledom. U 98% slučajeva vertebroplastika uklanja bol odmah nakon završetka operacije. Razdoblje rehabilitacije je minimalno, nakon nekoliko sati pacijent može zauzeti uspravan položaj.

Dakle, danas dobar onkolog ima mnogo mogućnosti da pomogne pacijentu kod boli. Uvjereni smo da bez obzira na stadij raka, osoba može imati normalnu kvalitetu života što je duže moguće, bez ograničenja i patnje..

Glavna bol je nesavršenost sustava

Problem nedovoljne opskrbe jakim analgeticima pacijentima s ozbiljnom dijagnozom jedan je od najvećih, oprostite, bolnih problema u ruskoj onkologiji i palijativnoj medicini općenito..

Da, reći ćete da su u našoj privatnoj klinici svi ti procesi uspostavljeni, pacijenti i njihova rodbina ne moraju tjednima pokušavati od liječnika "izbiti" potrebni pečat na receptu, a zatim osvojiti besplatni paket lijeka iz ljekarne. No, naši su liječnici dugi niz godina radili u javnim bolnicama, svaki tjedan primamo pacijente koji su upravo došli od tamo, tako da nam je ozbiljna situacija jasna.

Nakon samoubojstva kontraadmirala Apanasenka 2014. godine, započeo je određeni napredak, ali nije sve tako ružičasto kako je obećano.

Lijekove iz skupine opojnih analgetika (a sjećamo se da samo oni pomažu u 3 koraka) mnogi liječnici jednostavno ne žele propisivati ​​- jer se boje. Svi se sjećaju visokog slučaja Alevtine Khorinyak. U potpunosti je oslobođena, ali mnogi se također boje da će biti procesuirani zbog navodno "ilegalnog prometa".

Pacijenti se pak boje uzimati tramadol, smatrajući ga nečim sličnim heroinu. Nadamo se da je dio članka u kojem objašnjavamo o "ljestvama" SZO malo usmjerio ove informacije u svijesti građana.

Dakle, da strah, a time i potencijalna nepotrebna bol, ne ostanu, objasnimo koji je postupak potreban za dobivanje lijeka.

Tko napiše recept?

  • onkolog,
  • lokalni terapeut,
  • liječnik bilo koje specijalnosti koji je obučen za rad s opojnim i psihotropnim tvarima.

Koliko dugo djeluje recept?

15 dana. Dovoljno za bilo kakav "odmor". Ali ako je hitno potreban, tada ga se može otpustiti na odmor ili vikend.

Trebam li donirati ampule?

Ne. Prema zakonu, nitko nema pravo zahtijevati od pacijenta ili njegove rodbine da predaju upotrijebljene ampule, flastere i ambalažu od opojnih analgetika.

Može li rođak dobiti recept i lijekove u ime pacijenta?

  • Da bi napisao recept, liječnik mora obaviti fizički pregled. Ali ako pacijent ne može doći u bolnicu, ima pravo pozvati liječnika kod kuće..
  • Još uvijek morate poslati nekoga iz blizine klinike po pečat - potreban je pečat medicinske ustanove na receptu.
  • I sam pacijent i njegov ovlašteni predstavnik (s putovnicom i kopijom putovnice) mogu dobiti lijek u posebno određenoj ljekarni

Što učiniti ako imate poteškoća s dobivanjem lijekova protiv bolova?

  • Nazovite vruću liniju Ministarstva zdravstva: 8-800-200-03-89,
  • Roszdravnadzor: 8-800-500-18-35,
  • Osiguravajućem društvu koje je izdalo vašu policu obveznog zdravstvenog osiguranja.

Za kraj, želio bih nekako sažeti sve što je rečeno na ovu tešku temu:

  1. Bol se ne može tolerirati! Ne treba se bojati riječi "narkotični analgetici"; uz razuman pristup i slijedeći preporuke nadležnog liječnika, pacijent ne riskira stvaranje ovisnosti. Prema informativnim pismima Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, svi bi pacijenti trebali biti anestezirani.
  2. Moderna sredstva za ublažavanje boli u kombinaciji s pomoćnim lijekovima daju liječniku puno mogućnosti za uspješno ublažavanje boli. Ozbiljna prtljaga iskustva "Medicine 24/7" potvrđuje: čak i u posljednjim fazama onkološkog procesa, čak i kod neizlječivih bolesnika, gotovo uvijek postoji prilika da se osoba drži bez svijesti i normalne kvalitete života bez patnje.
  3. Tijekom posljednje 4 godine postupak dobivanja lijekova za pacijente malo je pojednostavljen, iako je za same proračunske medicinske ustanove sve i dalje krajnje birokratski. Ukinut je FSKN, što je također olakšalo život liječnicima. Da, predstoji puno posla. Primjerice, konačno formirati jedinstveni registar pacijenata kojima su potrebni narkotični analgetici, o čemu se govori od 2015. godine. Ali postoje pomaci prema olakšavanju postupka za dobivanje lijekova protiv bolova na recept u Rusiji..

Neka vas jako, jako dugo ništa ne boli!