Ublaživači boli često se propisuju za onkologiju, što djelomično pomaže pacijentu da se nosi s alarmantnim simptomom. Pripreme za takvo djelovanje posebno su važne za pacijente s karcinomom koji boluju u posljednjim fazama. U stadiju karcinoma 4, u pravilu, propisani su snažni opojni lijekovi protiv bolova. Bolje je da liječnik odabere lijek za osobu, uzimajući u obzir lokalizaciju kanceroznih tumora i njihovu težinu. U početnoj fazi onkologije sindrom boli može se riješiti uz pomoć tableta, s uznapredovalom bolešću potrebne su injekcije za ublažavanje boli.
Ublažavanje boli u onkologiji odabire se pojedinačno za svakog pacijenta s karcinomom. Režim liječenja ovisi o težini bolesti, mjestu raka i njegovoj veličini. Pacijent može uzimati tablete s analgetičkim učincima u ranim fazama raka, a kada je kurs uznapredovao, propisuju se opojni lijekovi. Pokazano je da uzima lijekove protiv bolova u takvim slučajevima:
Najnovija znanstvena istraživanja pokazala su da se preporučuje uzimanje enzima za ublažavanje boli i uklanjanje ostalih neugodnih simptoma koji se pojavljuju nakon kemoterapije.
Različiti bolesnici imaju različite lijekove protiv bolova u liječenju onkologije, što ovisi o vrsti sindroma boli i njegovom intenzitetu. Uobičajeno je da se rak klasificira u vrste navedene u tablici:
| Pogled | Značajke: |
| Visceralni | Bolovi nemaju određeno mjesto |
| Pacijent s rakom pati od stalne bolne boli | |
| Somatski | Sindrom boli nastaje kada su oštećeni ligamenti, zglobovi, kosti, tetive |
| Bolovi su tupe prirode, dok se postupno povećavaju | |
| Patološki se simptom očituje u bolesnika s naprednom onkologijom | |
| Neuropatski | Bol je rezultat odstupanja od živčanog sustava |
| Bol je često mučna nakon operacije ili zračenja | |
| Psihogeni | Bol se javlja uz stalnu anksioznost, stres povezan s bolešću |
| Sindrom boli ne liječi se lijekovima protiv bolova |
Najučinkovitije ublažavanje boli za rak propisuje liječnik, dok se za svakog pacijenta odabire individualna shema. Za onkološke bolesti u početnim fazama mogu se koristiti ne-narkotična sredstva za ublažavanje boli. Postoje takve vrste ublažavanja boli u onkologiji različite lokalizacije:
Pri provođenju neurokirurške intervencije važno je uzeti u obzir da nakon postupka može doći do narušavanja motoričke sposobnosti..
Kad je onkologija u završnoj fazi, pacijent ne može bez moćnih sredstava za ublažavanje boli. Snažna sredstva protiv bolova protiv raka mogu se dobiti u ljekarni samo na liječnički recept, jer mnogi od njih djeluju narkotično. Svjetska zdravstvena organizacija predlaže upravljanje bolovima na sljedeći način:
Popis popularnih lijekova koji pomažu u suočavanju sa sindromom jake boli s naprednom onkologijom prikazan je u tablici:
| Skupina lijekova | Imena |
| NSAR | "Aspirin" |
| Ibuprofen | |
| Diklofenak | |
| Lijekovi za napadaje | "Gabapentin" |
| "Topiramat" | |
| "Lamotrigin" | |
| "Pregabalin" | |
| Steroidni lijekovi | "Prednizolon" |
| "Dexametazon" | |
| Selektivni blokatori ciklooksigenaze tipa 2 | Rofekoksib |
| "Celekoksib" | |
| Umjereno sredstvo za ublažavanje boli | "Kodein" |
| "Tramadol" | |
| Inteban | |
| Narkotični lijekovi za jake bolove | Oksikodon |
| "Dionin" | |
| "Tramal" | |
| "Dihidrokodein" | |
| "Hidrokodon" |
Postoje mnogi popularni recepti koji pomažu privremenom oslobađanju pacijenta od sindroma boli koji se javlja tijekom onkologije. Važno je shvatiti da što su faze karcinoma teže, to su postupci za ublažavanje boli koji se provode kod kuće manje učinkoviti. Kako bi se osigurala normalna kvaliteta života, pacijentu se mogu propisati podržavajuće analgetske manipulacije, koje se mogu izvoditi kod kuće, ali one nisu glavne metode liječenja onkologije. Da biste uklonili bol, moguće je uzimati mumiju u količini od 0,5 grama dva puta dnevno natašte, razrjeđujući je s malo vode. U početnom tijeku raka, odvar kamilice možete koristiti kao sredstvo za ublažavanje boli. Slično se koristi lijek od cvjetova trputca, koji koristi using šalice 3 puta dnevno.
Korisno za blagu bol koja nastaje u pozadini 1-2 stupnja onkologije, tinktura alkohola od crne kokoši. Dakle, moguće je zaustaviti ne samo sindrom boli, već i eliminirati grčenje mišića. Pacijenti kod kuće smiju koristiti valerijanu, točnije, korijenje biljke, prelijevajući ih kipućom vodom i inzistirajući cijelu noć, nakon čega se uzimaju oralno tri puta dnevno. Datura česta, pjegava kukuta i pelin imaju dobra analgetička svojstva..
Bol je stalno prisutan u bolesnika s karcinomom. Klinička slika boli u onkologiji ovisi o zahvaćenom organu, općem stanju tijela, pragu osjetljivosti na bol. Liječenje tjelesne boli i mentalnog zdravlja zahtijeva sudjelovanje tima liječnika - onkologa, radiologa, kirurga, farmakologa, psihologa. Liječnici moskovske bolnice Yusupov rade visoko profesionalno u onkološkom smjeru. Onkolozi su razvili korak-po-korak shemu za liječenje boli, koja značajno olakšava stanje pacijenta i ublažava ga od mučnih napada boli.
Ublažavanje boli od raka sastavni je dio medicinskih postupaka. Bol je signal da bolest napreduje. Medicinski gledano, bol je prvi signal za traženje pomoći. Osjećaj boli nastaje kada se nadražuju osjetljivi živčani završeci koji su raspoređeni po tijelu. Receptori za bol osjetljivi su na bilo koji podražaj. Za svakog pacijenta osjetljivost se određuje pojedinačno, pa je opis boli različit za svakog. U slučaju tumorskog procesa, bol nije okarakterizirana kao privremena pojava, poprima stalni, kronični tijek i popraćena je specifičnim poremećajima.
Fizičku bol mogu uzrokovati:
Po vrsti, onkolozi dijele osjećaje boli:
Pacijenti s rakom specifična su skupina bolesnika koji mogu istodobno razviti nekoliko vrsta bolova. Stoga je uporaba lijekova protiv bolova važan čimbenik u pružanju njege..
Sveobuhvatna procjena važan je aspekt uspješnog upravljanja bolovima. Onkolozi ga redovito provode kako bi u budućnosti propisali adekvatan tretman..
Karakteristike procjene stanja:
Pacijent obično neovisno određuje prirodu boli, na temelju individualne osjetljivosti i percepcije. Podaci o bolovima koji su prisutni u bolesnika s karcinomom omogućuju liječniku da odabere pravi način liječenja, blokira bol ako je moguće i ublaži stanje.
Faze onkologije pokazuju koliko je duboko zloćudni tumor prerastao u obližnja tkiva, je li uspio stvoriti metastaze. Ovo je informativno za liječnike jer im omogućuje da razviju učinkovitu taktiku liječenja i grade prognozu. Najopasniji je 4. stupanj zloćudne novotvorine - metastatski karcinom, u kojem se bilježi ireverzibilni nekontrolirani proces rasta patoloških stanica i oštećenja susjednih organa, kao i stvaranje metastaza - kćernih žarišta tumora.
Liječnici kontroliraju preko 80% boli od raka jeftinim sredstvima za uklanjanje bolova u ustima. Ublažavanje boli kod karcinoma stadija 4 obvezno je, jer je bol intenzivna.
Blaga bol relativno dobro reagira na analgetike, kao i na nesteroidne protuupalne lijekove. Neuropatsku bol koja se javlja s metastatskim karcinomom teško je ukloniti. Situacija se rješava primjenom antiepileptika, tricikličkih antidepresiva.
Ljestvica intenziteta boli od 0 do 10: nula - nema boli, deset - maksimalna točka tolerancije boli.
U bolnici Yusupov, onkolozi su razvili faznu shemu za liječenje boli, ovisno o težini. To vam omogućuje značajno ublažavanje stanja pacijenta i ublažavanje bolnih napadaja boli:
Široko je raširen mit o skoroj smrti osobe kojoj je dijagnosticiran četvrti stupanj raka. Onkolozi u bolnici Yusupov opovrgavaju ove podatke: dobro odabran režim liječenja može produžiti život i značajno poboljšati njegovu kvalitetu do pet godina. Na klinici aktivno djeluje odjel za palijativnu skrb za pacijente s karcinomom. Palijativna skrb jedna je od vrsta medicinske njege koja je usmjerena na ublažavanje boli, poboljšanje kvalitete života pacijenta i psihološku podršku. U bolnici Yusupov palijativnu skrb pruža tim stručnjaka, koji uključuje onkologe, kemoterapeute, terapeute i stručnjake za ublažavanje boli. Većina pacijenata bolnice Yusupov nakon liječenja kemoterapijom uspješno se vraća u puni život. Pacijenti oporavljaju sposobnost aktivne komunikacije s prijateljima i obitelji.
Ciljevi palijativne skrbi:
Sve vrste palijativne skrbi pružaju se u bolnici Yusupov.
Ublažavanje boli od raka (rak želuca, rak dojke, rak crijeva) provodi se sljedećim lijekovima:
U pozadini progresije bolesti, ne-opojni lijekovi protiv bolova "odbijaju" učinkovito pomoći. Dolazi do točke kada maksimalno povećanje doze ne uklanja bol. Situacija je točka prijelaza u sljedeću fazu terapije protiv raka, koja je neophodna za uklanjanje boli. Za rak 4. stupnja lijekove protiv bolova odabire onkolog, vodeći se individualnom situacijom pacijenta i povijesti bolesti.
Za jake bolove koriste se snažni opijati:
Pomoćni lijekovi mogu se propisati u kompleksu, ali ih kombinira onkolog. Izbor ne ovisi samo o potrebama pacijenta, već o aktivnosti aktivne tvari. Adjuvansi su širok pojam, jer skupina uključuje lijekove koji pojačavaju učinak upravljanja bolovima. To mogu biti antidepresivi ili sedativi, protuupalni lijekovi, kao i lijekovi koji smanjuju ili u potpunosti uklanjaju nuspojave raznih ne-opojnih analgetika i opojnih sredstava za ublažavanje boli..
Ublaživači boli protiv karcinoma koriste se samo pod strogim nadzorom liječnika i postaju jedini spas za pacijenta koji ne može podnijeti bolnu bol. Samo onkolog može propisati ove lijekove: doziranje i pravilna kombinacija lijekova igraju značajnu ulogu u primjeni.
Poboljšanje metoda liječenja onkoloških bolesti u kasnijim fazama dovelo je do uvođenja postupaka koji mogu značajno poboljšati kvalitetu života pacijenata. Nažalost, bol koja komplicira patologiju raka težak je klinički zadatak. Njegova eliminacija ne uklapa se uvijek u okvir standardne sheme. Stoga, ako je terapija neučinkovita za postizanje maksimalnog učinka, liječnik odlučuje zamijeniti analgetik.
Mogućnosti liječenja raka neprestano se šire. Bolnica Yusupov koristi jedinstvene, moderne lijekove za liječenje pacijenata s onkologijom.
Zovem se Oleg Yuryevich Serebryansky, već četvrtu godinu vodim privatnu moskovsku kliniku s vlastitom bolnicom, gdje je glavno područje rada palijativna medicina.
Pacijenti su uglavnom ljudi kojima je dijagnosticiran rak u posljednjoj fazi, a koji su otpušteni "na promatranje" u mjestu prebivališta, odnosno zapravo su prekinuli liječenje.
Suvremena medicina ima načine da im produži život i poboljša kvalitetu. Ali glavni problem značajnog dijela takvih pacijenata u Rusiji je otežan pristup kompetentnom ublažavanju boli, uzimajući u obzir nijanse bolesti i način života određenog pacijenta..
Morate točno znati odgovor na pitanje koje brine sve pacijente s karcinomom u terminalnoj fazi.
Možete umrijeti od raka bez boli. Zastrašujuće je kad moraš živjeti s boli.
Kao rezultat razvoja karcinoma nastaju komplikacije koje često dovode do trenutne smrti pacijenta. Na primjer, plućna embolija. Postoje nezaustavljiva gastrointestinalna krvarenja. Postoje opsežni udari na pozadini metastaza u mozgu.
Smrt sama po sebi nije tako strašna, iako je se najviše boji. Smrt, sam proces prelaska iz jednog stanja u drugo, događa se u snu, a bol se praktički ne opaža. Kao u kazalištu nakon prvog zvona: svjetlost se postupno prigušuje, šum glasova utihne. Tako ljudi odlaze - svi osjećaji postaju otupljeni i ugašeni.
No, prije toga, većina palijativnih bolesnika prolazi kroz razdoblje kada su organi i tkiva već uništeni tumorima toliko da bole, ali ne toliko da se tijelo "isključi". U tom razdoblju ljudi trebaju kompetentno učinkovito ublažavanje boli..
U prošlom sam članku govorio o aspektima boli na koje sam pacijent može utjecati..
Danas ćemo razgovarati o poteškoćama u samom medicinskom sustavu..
Liječnici su reosigurani.
Ispitivanja su provedena među liječnicima širom zemlje o problemima ublažavanja boli. Prema rezultatima, gotovo 40% liječnika primarne zdravstvene zaštite jednostavno se boji prepisati opojne analgetike koji su potrebni palijativnim pacijentima. Boje se kaznenog progona na temelju članka 228. Kaznenog zakona Ruske Federacije zbog kršenja pravila trgovine drogom. Da biste to učinili, dovoljno je pogrešno sastaviti recept, izgubiti ampulu itd..
I premda je 2018. godine u Ruskoj Federaciji više od 100 osoba procesuirano prema ovom članku, a u lipnju 2019. - samo 8, i premda je značajan dio takvih slučajeva zaključen - kaznena evidencija, čak i uz oslobađajuću presudu, mrlja je na ugledu i stresu. Liječnici se jednostavno ne žele petljati.
Mnogima je lakše pustiti pacijenta iz bolnice s nečim neučinkovitim nego mu prepisati opojni analgetik.
No, sasvim je moguće učiniti bez kaznene odgovornosti i ne uskratiti pacijentima anesteziju jakim lijekovima.
Da, postupak s tabletama protiv bolova složen je i birokratski. Recepti za lijekove zahtijevaju do pola tuceta potpisa. Obrasci na recept su nezgodni, u njima ne možete pogriješiti. Analgetici se dovode iz ljekarne pod zaštitu.
Lijekovi se čuvaju pod najstrožom kontrolom, u odvojenim sefovima, u prostoriji za uzbunu, sve ampule na broju. Samo uzimanje takve ampule najmanje je 15 minuta vremena i 6-8 godina "zasluženog odmora" ako se varate. Ako se prekrši postupak za promet tvari koje sadrže lijekove u medicinskoj ustanovi, tada ne liječnik, već glavna sestra i anesteziološka služba prvo će biti izvedeni pred lice pravde..
Svi zaposlenici naše klinike razumiju da ako se nešto dogodi, prijeti im kazna prema članku 228. Stoga se pažljivo promatraju složene norme. Odbijanje liječenja pacijenta zbog toga nikome ne pada na pamet.
Međutim, u mnogim bolnicama palijativni bolesnici ne dobivaju odgovarajuće olakšanje boli. Nemogućnost ispravnog ispunjavanja papira i prevladavanja birokracije nije jedini, pa čak ni najveći problem..
Polovici liječnika jednostavno nedostaje znanja o upravljanju bolovima.
Prema istim anketama, 27% liječnika povremeno se pita je li opravdanje propisivanja opojnih analgetika s obzirom na trenutnu razinu boli pacijenta. Još 9% boji se nepovratnih učinaka droga. A 16% nije sigurno u vlastito znanje o liječenju sindroma boli. Odnosno, 52% liječnika - u principu ne zna kako i kako ukloniti bol kod palijativnih pacijenata. Ne zaboravite na strahove rođaka: "Drogirao si ga!".
Neki liječnici pokušavaju učiniti s "laganim" lijekovima protiv bolova, jednostavno povećavanjem doze.
Ne žele biti prvi koji je "stavio" pacijenta na droge. Stoga je pristup takvih liječnika „odgoditi“ trenutak prelaska na opojne analgetike. Oni imenuju
"Teško topništvo", već kada je vjerojatnije da će pacijent umrijeti ne od raka, već od šoka boli ili nakon prijetnji da će se žaliti glavnom liječniku i Ministarstvu zdravstva.
Specijalisti bez iznimke ne koriste sve mogućnosti ublažavanja boli od lijekova. Zaboravljaju na kombinacije lijekova, na pomoćne lijekove, na to koliko se tvari i opcija doziranja mogu koristiti. No, na tri koraka "ljestvice" SZO-a za ublažavanje boli, postoji mnogo načina da postupno, glatko, bez naglih skokova s no-shpa na ketamin, ublažimo pacijentov sindrom boli. Ali ili ih to nisu naučili, ili nemaju dovoljno vremena i pažnje za svakog pacijenta da pronađu pravu kombinaciju lijekova..
Potencijal palijativne medicine često nije u potpunosti iskorišten. Bol se može ublažiti ne samo injekcijama. Primjerice, u našoj se klinici redovito izvode palijativne operacije: one neće osloboditi osobu svih posljedica bolesti, ali mogu, na primjer, ukloniti metastaze koje pritišću živac i time ukloniti bol. U mnogim klinikama u zemlji osoba uopće ne zna za takve mogućnosti. Iako cijene za takve operacije nisu kozmičke, od 30-50 tisuća rubalja.
Sve gore opisano "aspekt" je istog: niska kvalifikacija zdravstvenih radnika.
Drugi problem je nedostatak lijekova.
Stotine tisuća beznadno bolesnih pacijenata koji više ne mogu pomoći lijekovima u mjestu prebivališta otpušteni su iz bolničkog doma na ambulantno liječenje. Takav pacijent za ublažavanje boli može dobiti recept za ponijeti tablete ili flaster. Ampule za injekcije - prečesto završe u ilegalnoj trgovini. A morfijske tablete ili fentanil flaster ne smiju se koristiti ni na koji način, osim prema uputama..
No nabaviti lijek pod obveznim medicinskim osiguranjem ili ga naći na prodaji nije lak zadatak. I flasteri i tablete su gotovo uvijek na kvaru. Odnosno, u nedostatku.
U Moskvi je stvoren sustav opskrbe lijekovima za palijativne pacijente, ali u njegovom radu ima propusta. Od 40 ljekarni koje su postojale i pružale lijekove za svih 180 medicinskih ustanova u glavnom gradu, ostale su 4. Postojale su 2 privatne ljekarne, ali su im oduzete licence, zatvorene su.
U drugim regijama problemi s opskrbom rješavaju se na različite načine, u većini slučajeva - puno gore nego u Moskvi. Pacijenti iz regija govore kako su se prijavljivali na sve instance, sve do jamca Ustava. Ali nemaju svi potrebnu količinu volje. I, što je najvažnije, nemaju svi vremena za ovo..
Sve je to bogato tlo za priče o kojima mediji i komentatori na Internetu žestoko raspravljaju. Primjerice, od potonjeg - uhićenje majke koja je iz inozemstva donijela drogu za svog sina. Pravno, ova aktivna tvar nije dopuštena u Ruskoj Federaciji. Formalno, svi službenici zakona imaju pravo. Zapravo - država ne pruža dovoljno lijekova pacijentima.
Vrijedi li dekriminalizirati članove Kaznenog zakona Ruske Federacije za liječnike, na što su urgirali aktivisti?
U pozadini grubih slučajeva kada ljudi umiru u mukama, inicijative javnih osoba „da se ukine kaznena odgovornost za liječnike, prošire indikacije za upotrebu, učine lijekovi dostupni“ zvuče logično i ispravno.
Ali stvarnost je višestruko složenija od pukog "zabraniti sve" ili "dopustiti sve".
Primjerice, stvarni rizik predstavljaju napadi na liječnike koji putuju s analgeticima koji sadrže lijekove u domove svojih pacijenata. Iz tog razloga moskovska hitna pomoć već 10 godina nema dozvolu za lijekove. Hitna pomoć stigla je na poziv, tamo ih je dočekala četa ovisnika, oduzela morfij u ampulama i gurnula liječnika kroz vrata.
Istodobno, broj zaposlenih u "tijelima" koja se bave drogom smanjio se s 28.000 na 2.000, uključujući zaposlenike u središnjem uredu. Za 85 subjekata Federacije. FSKN je ukinut prije 3 godine, ali sjećanja na kontrolu droga i tisuće kaznenih slučajeva svake godine još su uvijek svježa za sve. Svi se boje kazne, ali onih koji kažnjavaju gotovo više nema - a malo ljudi zna za posljednju činjenicu.
A njihalo se zamahnulo u drugu stranu.
Prije nekoliko godina šef odjela za traumatologiju i ortopediju velikog medicinskog centra dao je ostavku na svoje radno mjesto. Ispostavilo se da su njegova sestra i njezin suprug, šef jedinice za intenzivnu njegu u istom medicinskom centru, kod kuće organizirali podzemni laboratorij za lijekove. Tijekom pretresa u stanu pronađeno je više od 10 000 ampula fentanila. Nisu pokrenuli kazneni postupak protiv traumatologa, a "slatki par" osuđen je na 8, odnosno 10 godina.
Oni koji predlažu pojednostavljivanje pristupa opojnim analgeticima trebaju imati na umu ljubav ruskog naroda prema samoliječenju. Sjetite se antibiotika. Nije ih teško kupiti bez recepta, svaka druga majka liječi dijete antibioticima za ARVI po savjetu susjeda. A broj infekcija otpornih na sve lijekove je u porastu.
Uz lijekove protiv bolova, uz takav slobodan pristup, posljedice će biti u obliku predoziranja, zlostavljanja. Svake godine 300-500 tisuća ljudi umre od raka, a koliko će ih se pridružiti redovima medicinskih ovisnika? Hoće li ova situacija biti bolja nego sada?
Bez odgovora na ova pitanja, bez rješenja za ove probleme, pravedni uzrok aktivista odvraća populizmom. Važno je da umjesto "kako je najbolje" ne uspije opet "kao uvijek".
Sada se razmatraju izmjene i dopune članka 228., dio 2., kako bi se prva povreda iz ovog članka učinila upravnom, a kazneni postupak pokrenuo samo u slučaju ponovljene povrede. Dok se ove izmjene i dopune ne usvoje.
Kako postupiti u situaciji koja sada postoji?
Moje osobno iskustvo je da se sve svodi na znanje, razinu svijesti pacijenata i kvalifikacije liječnika..
Pacijent i njegova obitelj trebaju znati:
- O vašem pravu na ublažavanje boli. To je zajamčeno zakonom. Ponekad, da biste dobili recept, ne trebate trčati u tužiteljstvo, već pokažite liječnicima da ste svjesni svojih prava.
- Činjenica da se bol može ukloniti ne samo lijekovima. Palijativna medicina više je od analgetskih injekcija i dekubitusa. O tome sam govorio u prethodnom članku..
Liječnici moraju poboljšati i održavati kvalifikacije.
U svojoj ordinaciji u našoj klinici do zadnjeg držimo pacijente na kombinacijama lijekova, koristimo pomoćne lijekove, radimo palijativne operacije, obraćamo pažnju na psihološki rad s osobom i njenom obitelji.
Ovim pristupom nije potrebno dugo upoznavati pacijenta s hrabrim novim svijetom lijekova koji sadrže lijekove. I još se nitko nije pretvorio u ovisnika o drogama, a liječnik uvijek ima na zalihi načina kako se nositi s boli.
Neprihvatljivo je da liječnik odbije ispravan tretman zbog nespremnosti da preuzme odgovornost. Sustav je pun nedostataka. Ali iako je takav, naša je zadaća udovoljiti interesima pacijenta u njegovom okviru, čak i ako je to dugo i nezgodno. Medicina uopće nije za lijene.
Što je s ublažavanjem boli izvan Rusije? Što se događa s liječenjem raka u blagoslovljenom "inozemstvu"? Otkud uvjerenje u svijesti Rusa da "ovdje" oni ne znaju zacijeliti, ali "oni" će zacijeliti čak i u završnoj fazi? Koliko je ovo blizu stvarnosti? Svoje mišljenje na temelju iskustva stažiranja i rada u Izraelu i Velikoj Britaniji, stalne suradnje s europskim, japanskim i izraelskim kolegama iznijet ću u sljedećem postu.
Sindrom boli u raku očituje se u 35-50% bolesnika u ranim fazama malignog procesa. Kako bolest napreduje, do 80% osjeća umjerenu do jaku bol. U terminalnoj fazi boli gotovo sve - 95% pacijenata. Bol ometa spavanje, jedenje, kretanje, donošenje informiranih odluka, utječe na funkcioniranje organa i sustava.
Već smo napisali da je u "Medicine 24/7" više od polovice bolesnika s III - IV stadijima raka. Prva stvar koju je potrebno učiniti prilikom pružanja palijativne skrbi takvim ljudima je ublažavanje boli. Stoga je za naš profil adekvatno ublažavanje boli i dalje jedno od najhitnijih područja rada..
U Rusiji postoje specifični problemi povezani s primanjem analgetika, posebno opojnih, i nepoštivanjem preporuka SZO o ublažavanju boli u nekim medicinskim ustanovama.
Iako je, sudeći prema našoj praksi, osnovni princip prilično jednostavan: "Ne pravite nagle pokrete." Uvijek započnite s minimalnim dozama, jako glatko razvijajte snagu anestezije i nemojte odmah prelaziti s običnog ibuprofena na morfij, "oduzimajući" pacijentu puno alternativnih slabijih opcija koje bi se mogle dugo koristiti.
Danas ćemo pokušati shvatiti koji su lijekovi potrebni za koga i kada i kako je još moderna medicina sposobna nositi se s boli.
I zbog kojih takvih grijeha priroda muči ljude? Službena definicija IASP-a (Međunarodnog udruženja za proučavanje boli) glasi: "Bol je neugodno osjetilno ili emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u smislu takvog oštećenja." Prevedimo u ljudsko.
Bol je obično važna i korisna za preživljavanje. Ovo je jasan signal mozgu iz nekog dijela tijela ili iz unutarnjeg organa: „Hej, obratite pažnju, ovdje postoje ozbiljni problemi, treba nešto poduzeti. Brzo!". Ovaj sustav signalizacije omogućuje osobi da izbjegne previše ozbiljne ozljede i ozljede: ako se osjećate nelagodno, pokušat ćete ne komunicirati dalje sa uzrokom svojih problema. To znači da je vjerojatnije da ćete ostati sigurni i gotovo neozlijeđeni. Tako se sve dogodilo tijekom evolucije.
Refleks povlačenja zdrav je biološki odgovor na akutnu bol
Ali u nezdravom tijelu onkološkog bolesnika (kao i pacijenta s kardiovaskularnim bolestima ili HIV-om ili, na primjer, tuberkulozom), bol gubi svoju korisnu signalnu funkciju i, naprotiv, ometa i osnovnu terapiju i pružanje palijativne skrbi. Pacijent postaje depresivan, gubi snagu potrebnu za borbu protiv bolesti. Sindrom kronične boli pretvara se u neovisnu patologiju koju treba odvojeno liječiti.
Zbog toga više od milijun ljudi u Rusiji svake godine treba olakšanje boli. Štoviše, od 400 do 800 tisuća njih (prema različitim procjenama) trebaju opioidne analgetike.
Da bi razumio koji je pristup potreban za ublažavanje boli, onkolog mora razumjeti njezin uzrok i podrijetlo..
Jedna od najvećih poteškoća u dijagnosticiranju karcinoma (zloćudne novotvorine) jest ta što pacijent u početku često uopće nema bolova. Tumor je možda sitan, ali premalen.
To se također događa ako tumor raste u labavim tkivima (poput mliječne žlijezde) ili raste unutar šupljine organa (na primjer, želudac). Također, bez boli mogu se razviti one vrste karcinoma u kojima ne postoje solidni primarni tumori - leukemija, zloćudne bolesti krvotvornog sustava.
U našoj praksi bilo je slučajeva kada se čak i stadij IV onkoloških procesa odvijao asimptomatski - sve do pojave višestrukih metastaza, pacijent nije bolovao.
U svim ostalim slučajevima, kada je bol prisutna, važno je da liječnik zna što ju je uzrokovalo. Iz razloga nastanka razlikujemo tri glavne skupine.
Nociceptivna bol. Probuđuju ga nociceptori - receptori boli. Ti su receptori mreža razgranatih završetaka perifernih živaca koji su "povezali" s leđnom moždinom sve naše unutarnje organe, kao i kosti i sve točke na površini kože. U slučaju oštećenja (ili izloženosti koja prijeti oštećenjem) bilo kojeg dijela tijela, nociceptori šalju kralježničnu moždinu signal koji, prvo, pokreće reflekse izbjegavanja (na primjer, povlačenje ruke u slučaju opekline), a drugo, "izvješća prema gore" - u mozak.
Shema prolaska nociceptivnih i drugih signala iz vanjskih podražaja
I tamo, složena interakcija talamusa, hipotalamusa i moždane kore pokreće stresne reakcije autonomnog živčanog sustava: širenje zjenica, povećani puls, povećani pritisak itd. U nekom trenutku mozak "suspendira" sve ostale živčane procese, jer bol Prvi prioritet. Za preživljavanje je važnije od svega ostalog - vjeruje mozak. A pacijent u ovom trenutku ne može normalno razmišljati i raditi bilo kakve druge stvari..
Kod onkoloških bolesti, nociceptivna bol, najčešće je reakcija na sam tumor ili metastaze. Dakle, metastaze u kralježnici mogu dati proboj, oštru bol kada pacijent promijeni položaj tijela..
Neuropatska bol. Njegov uzrok je poremećaj u funkcioniranju živčanih struktura - živaca, leđne moždine ili mozga. Kombinira dva čimbenika: s jedne strane, intenzitet - pacijent je vrlo bolan, ponekad čak i moćni analgetici ne pomažu. S druge strane, lokalizacija je teška. Za razliku od akutne nociceptivne boli, pacijent često ne može reći gdje je bol..
Ovu bol uzrokuje rast tumora ili metastaza kada pritisnu, na primjer, kralježnicu ili stegnu korijene živaca. Također, nažalost, uzrok mogu biti nuspojave antikancerogenih tretmana..
Disfunkcionalna bol. Slučaj kada nema organskih uzroka boli, ali ona ne nestaje: na primjer, tumor je već uklonjen, zacjeljivanje nakon operacije prolazi, ali bol ostaje. Događa se da je bol, prema riječima samog pacijenta, puno jača nego što bi trebala biti s njegovim zdravstvenim stanjem.
U takvim slučajevima mora se uzeti u obzir psihološko stanje pacijenta. Jaki stres može značajno utjecati na promjene u percepciji, sve do potpuno psihogene boli.
Naša klinička praksa pokazuje koliko znanje o onkološkoj psihologiji pomaže u takvim slučajevima. U Rusiji svi liječnici na to ne obraćaju dužnu pažnju, iako je u takvoj situaciji da pomaže stabilizirati stanje pacijenta i smanjiti sindrom bolne boli.
Dodatni komplicirajući "bonusi" glavnim vrstama boli od raka dodaju bolne manifestacije nuspojava od same terapije protiv raka:
Suvremeni liječnici koriste sve preciznije doziranu terapiju zračenjem, sve više i više "preciznih" ciljanih lijekova, manje traumatične kirurgije kako bi smanjili učestalost i težinu takvih neugodnih nuspojava. Danas u klinici izvodimo, na primjer, puno više kirurških intervencija endoskopskim i laparoskopskim metodama - tankim ubodima ili vrlo malim (1–1,5 cm) urezima na koži. Sve se metode svode na isto: produžiti normalan život pacijenta.
Da bi odabrao adekvatnu analgeziju, liječnik mora razumjeti koliko je osoba bolna, pokušati shvatiti točno gdje je boli i koliko dugo. O tome ovisi imenovanje na receptu za ublažavanje boli. Osim razjašnjenja pitanja o prirodi i lokalizaciji boli, liječnik nužno procjenjuje i njihov intenzitet.
U cijelom se svijetu za to koriste ljestvice NOS (numerološka ljestvica ocjenjivanja) i VAS (vizualna analogna ljestvica) ili hibridne varijante, ovisno o dobi i stanju pacijenta. Na standardna pitanja može biti teško odgovoriti za vrlo malu djecu, vrlo starije osobe i pacijente s kognitivnim oštećenjima. Ponekad s takvima morate raditi samo za ponašanje i izraze lica..
Ljestvica ocjene boli od 0 (ništa ne boli) do 10 (nepodnošljivo bolno)
Istodobno je važno dobiti što više dodatnih informacija: ako pacijent vjeruje da je toleriranje dostojno zanimanje, a žalba je nedostojna ili se ispostavi da je pacijent imao razdoblja zlostavljanja i ovisnosti, to može napraviti prilagodbe u terapiji sindroma boli.
Već smo se dotaknuli teme rada s psihološkim stanjem pacijenta i dotaknut ćemo se opet - važno je to upamtiti i za liječnike i za rodbinu pacijenta. SZO je čak uveo poseban koncept za to: totalna bol. Obuhvaća ne samo fizičke podražaje, već i emocionalne i socijalne negativne aspekte života pacijenta..
Uzimajući u obzir takav višekomponentni skup razloga za povećanje boli, svjetska medicinska zajednica prepoznaje najuspješniju ideju "multimodalne" terapije - kada se uz liječenje lijekovima koristi i tjelesna aktivnost prema pacijentovoj snazi, tehnikama opuštanja i psihoterapiji. Sve to stvara uvjete pod kojima bol prestaje zauzimati središnje mjesto u životu pacijenta, ustupajući mjesto važnijim i zanimljivijim područjima..
Vjerojatno svaki liječnik smatra lijekove koji su bili najučinkovitiji u njegovom osobnom praktičnom iskustvu ispravnijim i uspješnijim. Ali bilo koji onkolog, koji pokušava ublažiti sindrom boli, trebao bi se sjetiti preporuka SZO-a za liječenje boli od raka.
Te su preporuke izgrađene u obliku "ljestvice" u tri koraka davne 1986. godine i od tada su osnovni postulati ostali nepromijenjeni..
Prva razina. Za blage bolove započnite s ne-narkotičkim analgeticima i nesteroidnim protuupalnim lijekovima i lijekovima (NSAID / NSAID). To su uobičajeni OTC paracetamol, ibuprofen, aspirin itd. Za bolove u mišićima i zglobovima propisuju se diklofenak i drugi.
Shema djelovanja NSAIL - oni blokiraju enzim ciklooksigenazu, smanjujući sintezu prostaglandina, smanjujući time osjetljivost receptora za bol.
Takvi lijekovi ne uzrokuju ovisnost i ovisnost, ali u velikoj dozi mogu naštetiti gastrointestinalnom traktu, stoga se doza ne može povećavati u nedogled i nekontrolirano, kako ne bi zakomplicirala situaciju s želučanim krvarenjem..
Druga faza. Dalje, ako se bol pojačava, propisuju se kodein i tramadol. To su "lagani" opijati. Djeluju zbog činjenice da se vežu za opioidne receptore središnjeg živčanog sustava i tamo zamjenjuju endorfine.
Endorfini su neurotransmiteri, čija je jedna od funkcija inhibirati prijenos slabih impulsa boli iz leđne moždine u mozak. To nam omogućuje da ne plačemo od boli svaki put kad laktove stavimo na stol ili skočimo s visine od pola metra. Ali s intenzivnom boli, proizvodnja endorfina se smanjuje. Otpuštaju se opioidni receptori, živčani impulsi nisu inhibirani, osoba osjeća bol.
Tako se obično ponaša inhibitorni interkalarni neuron - oslobađa endorfine koji blokiraju dolazni živčani impuls tako da mozak "ne obraća pažnju"
Tramadol se uzima zajedno s analginom, paracetamolom i drugim lijekovima prve faze - učinak je složen: istodobni učinak i na središnji i na periferni živčani sustav.
Važno je da tramadol, iako opijat, spada u narkotične analgetike. Pacijent je lakše dobiti i ne treba se bojati potencijalne ovisnosti.
Treći korak. Liječnik i njegov pacijent nalaze se u ovoj fazi, kada su mu slabi opijati već prestali pomagati. U obzir dolaze jaki opijati, od kojih je glavni morfij. Jaki opijati vezuju se za opioidne receptore mnogo pouzdanije od slabih, pa stoga djeluju snažnije. Međutim, ovaj je učinak skup: ovi lijekovi već mogu uzrokovati ovisnost - ali samo ako se koriste pogrešno i nekontrolirano.
Stoga se počinju penjati na treću stepenicu jednako postupno. Propišite buprenorfin ili fentanil, koji su 50% i 75% učinkoviti u odnosu na morfij, a primjenjuju se strogo prema rasporedu, počevši od najniže doze. Pod nadzorom liječnika, podložno preporučenim dozama i učestalosti primjene, uz postupno povećanje "snage", vjerojatnost razvoja patološke ovisnosti izuzetno je mala.
Važno je da se u svakoj fazi može koristiti takozvana pomoćna, odnosno pomoćna terapija. Pomoćni lijekovi ne ublažavaju bol samostalno, ali u kombinaciji s glavnim analgeticima ili pojačavaju njihov učinak ili neutraliziraju nuspojave. Ova skupina uključuje antidepresive, kortikosteroide, antiemetike i antikonvulzive, antihistaminike itd..
Dakle, SZO pruža osnovna načela i preporuke za nesmetan prijelaz iz koraka u korak, koji pomažu u izbjegavanju slijepe ulice u terapiji - kada se bol pojačava i više nema sredstava za rješavanje..
To se događa ako onkolog propisuje opioidne lijekove prije vremena ili u dozi većoj od potrebne. Ako skočite s ketorola na promedol (kao, nažalost, neki liječnici to čine - neki zbog neiskustva, neki zbog nedostatka potrebnih lijekova), u početku učinak može premašiti očekivanja. Ali onda se ispostavlja da će bol zahtijevati povećanje doze brže nego što je propisano sigurnim režimom. Koraci će završiti prije nego što dovršite potreban broj koraka. U ovom slučaju, liječnik sam oduzima sredstva za liječenje.
I ispravno je odmah reći liječniku o bolovima. Budući da postoji jedan neugodan paradoks u liječenju sindroma boli: što duže podnosite, teže se riješiti boli. Činjenica je da dugotrajna duga bol znači dugotrajnu i trajnu ekscitaciju istih vodljivih živčanih putova. Nociogene živčane stanice, recimo, "navikavaju se" na provođenje impulsa boli i dolazi do njihove senzibilizacije - povećanja osjetljivosti. U budućnosti lako reagiraju bolnim odgovorom čak i na slabe i bezazlene utjecaje. S ovakvom se boli puno teže nositi.
Strogo govoreći, samo injekcije, drugim riječima, injekcije, pokušavaju ne koristiti u modernoj anesteziji. Nekako je nelogično odabrati najbolniji način primjene za ublažavanje boli.
Stoga je transdermalni način primjene sada sve popularniji - u obliku flastera.
Za razliku od injekcija, što je povoljnije za pacijenta. Ima svoja ograničenja, naravno - u pogledu tjelesne temperature, u količini potkožne masti, ali u većini slučajeva je dobra:
Fentanil flaster - jako, sigurno i ugodno ublažavanje boli
Lijekovna blokada živaca i autonomnih pleksusa. Anestetik, lijek za "smrzavanje", ubrizgava se izravno u mjesto projekcije živca kroz koje se bol prenosi s organa zahvaćenog rakom. Ovisno o vrsti sredstva za ublažavanje boli i nosologiji (vrsti tumora), to se radi s različitom učestalošću - od jednom tjedno do jednom u 6 mjeseci. Metoda je raširena, jer gotovo da nema kontraindikacija.
Spinalna anestezija. Lijek (morfij, fentanil) ubrizgava se u kičmeni kanal gdje leži leđna moždina. Kroz cerebrospinalnu tekućinu i krvotokom lijek ulazi u mozak i "isključuje" osjetljivost, mišići se opuštaju. Metoda se koristi za vrlo akutne i intenzivne bolove.
Epiduralna anestezija. Da, to se ne radi samo za trudnice. Isti lijekovi kao i za kralježničnu anesteziju ubrizgavaju se u šupljinu između dure mater i zidova kralježničkog kanala. Epiduralna anestezija koristi se u kasnijim fazama, s metastatskim lezijama kostiju, kada se bol ne ublažava injekcijama i oralnim lijekovima.
Palijativna kemoterapija, ciljana i zračna terapija. Ne koristi se za uništavanje tumora, već jednostavno za njegovo smanjenje kako bi se oslobodili stisnuti živčani čvorovi koji uzrokuju bol..
Neurokirurške metode. Neurokirurg reže korijene kralježničnih ili kranijalnih živaca. To ne dovodi do gubitka motoričke aktivnosti (iako može zahtijevati rehabilitaciju), ali mozak je lišen mogućnosti primanja signala boli na ovom putu.
Radiofrekventna ablacija (RFA). U našem prvom postu, o palijativnoj medicini, priložili smo video o tome kako je ova metoda pomogla pacijentu da se riješi boli u posljednjoj fazi raka. Tada se RFA koristio za uništavanje metastaza koje su pritiskale živčane korijene leđne moždine..
U slučajevima kada je nemoguće uništiti metastaze ili sam tumor, RFA se može koristiti za uništavanje provodnih živčanih putova. Ovo je slično prethodnoj verziji, samo što kirurg ne djeluje skalpelom, već posebnom iglom zagrijanom radio frekvencijskim vibracijama na visoku temperaturu.
Neuroliza endosonografijom. Neuroliza je uništavanje živčanog puta koji provodi bol pomoću posebnih kemijskih otopina. Pod kontrolom ultrazvuka, endoskop se kroz gastrointestinalni trakt točno dovodi do celijakijskog (solarnog) živčanog pleksusa i dio živčanih vlakana se uništava. Analgetički učinak postupka javlja se u 90% slučajeva s karcinomom želuca ili, na primjer, gušterače. Rezultat postupka u rijetkim se slučajevima sprema s mjeseca na godinu. Sve ovisi o brzini razvoja tumora. Unatoč činjenici da bi se u slučaju upotrebe analgetskih lijekova morali koristiti tjedno.
Vertebroplastika. Ovu metodu možemo objasniti na živom primjeru iz vlastite prakse. Oštećenje kralježnice metastazama dovodi do uništenja tijela kralješaka. Koštana struktura kralješka je deformirana, dolazi do kompresije (stiskanja) kralježnice kralježnice. Postoji radikularni kompresorski jabukovača, koji je popraćen jakom boli. Vertebroplastika jača tijelo zahvaćenog kralješka tako da prestaje pritiskati živčane korijene.
Operacija je minimalno invazivna, izvodi se u lokalnoj anesteziji i kontroli računalne tomografije. U tijelo kralješka ubacuje se posebna igla-kanila, dok se visina kralješka obnavlja posebnim instrumentima. Cement s kosti ubrizgava se u šupljinu kralješka. Rezultat intervencije također se prati CT pregledom. U 98% slučajeva vertebroplastika uklanja bol odmah nakon završetka operacije. Razdoblje rehabilitacije je minimalno, nakon nekoliko sati pacijent može zauzeti uspravan položaj.
Dakle, danas dobar onkolog ima mnogo mogućnosti da pomogne pacijentu kod boli. Uvjereni smo da bez obzira na stadij raka, osoba može imati normalnu kvalitetu života što je duže moguće, bez ograničenja i patnje..
Problem nedovoljne opskrbe jakim analgeticima za pacijente s ozbiljnom dijagnozom jedan je od najvećih, oprostite, bolnih problema u ruskoj onkologiji i palijativnoj medicini općenito..
Da, reći ćete da su u našoj privatnoj klinici svi ti procesi uspostavljeni, pacijenti i njihova rodbina ne moraju tjednima pokušavati od liječnika "izbiti" potrebni pečat na receptu, a zatim osvojiti besplatni paket lijeka iz ljekarne. No, naši su liječnici dugi niz godina radili u javnim bolnicama, svaki tjedan primamo pacijente koji su upravo došli od tamo, tako da nam je ozbiljna situacija jasna.
Nakon samoubojstva kontraadmirala Apanasenka 2014. godine, započeo je određeni napredak, ali nije sve tako ružičasto kako je obećano.
Pacijenti se pak boje uzimati tramadol, smatrajući ga nečim sličnim heroinu. Nadamo se da je dio članka u kojem objašnjavamo o "ljestvama" SZO malo usmjerio ove informacije u svijesti građana.
Dakle, da strah, a time i potencijalna nepotrebna bol, ne ostanu, objasnimo koji je postupak potreban za dobivanje lijeka.
Koliko dugo djeluje recept?
15 dana. Dovoljno za bilo kakav "odmor". Ali ako je hitno potreban, tada ga se može otpustiti na odmor ili vikend.
Trebam li donirati ampule?
Ne. Prema zakonu, nitko nema pravo zahtijevati od pacijenta ili njegove rodbine da predaju upotrijebljene ampule, flastere i ambalažu od opojnih analgetika.
Može li rođak dobiti recept i lijekove u ime pacijenta?
Što učiniti ako imate poteškoća s dobivanjem lijekova protiv bolova?
Za kraj, želio bih nekako sažeti sve što je rečeno na ovu tešku temu:
Neka vas jako, jako dugo ništa ne boli!
Materijal je pripremio zamjenik glavnog liječnika za medicinski rad klinike "Medicina 24/7", kandidat medicinskih znanosti Sergeev Petr Sergeevich.