Bolesti raka predstavljaju ozbiljnu prijetnju, posebno one vrste tumora koji imaju visoku stopu incidencije u populaciji. Mielom također pripada takvim patologijama. U medicinskoj praksi postoje i drugi nazivi, uključujući mijelomatozu, retikuloplazmacitozu, generalizirani plazmocitom.
Ova se patologija naziva hemoblastoza (rak krvi) tijekom koje dolazi do povećanja koncentracije plazma stanica koje proizvode veliku količinu paraproteina (patoloških proteina). Rak se obično dijagnosticira u starijih Afroamerikanaca.
Ova se patologija naziva plazmacitom ili multipli mijelom. Onkopatologija se naziva kroničnom mijeloičnom leukemijom s niskim indeksom malignosti. U početku B-limfocit doseže razinu plazma stanica i stječe sposobnost stvaranja antitijela protiv infekcija. U normalnom stanju, plazma stanice reguliraju imunoglobuline u tijelu, koji štite tijelo od prodiranja i širenja virusa. Patološke stanice nisu u mogućnosti pružiti zaštitu tijelu, što je posljedica naglog smanjenja sinteze i brzog uništavanja zdravih antitijela. Pod utjecajem određenih čimbenika pacijent počinje stvarati stanice koje se neprestano dijele i mutiraju. Tijekom toga u koštanoj srži nastaje velik broj plazmablasta i plazmocita. Oni u velikoj količini sintetiziraju proteine imunoglobulina u krvi koji imaju nepravilnu strukturu. Takvi proteinski spojevi ne gube zaštitnu sposobnost, već se sve više akumuliraju u strukturama koštane srži..
Onkopatologija se obično razvija polako, uništavajući koštane strukture, ali ponekad se može proširiti na limfna tkiva, bubrege i slezenu. Nakon formiranja mijeloma može potrajati nekoliko desetljeća da se pojave simptomi. Kada se dijagnosticira multipli mijelom, bez odgovarajućeg liječenja, bolest može biti fatalna u roku od dvije godine.
Znanstvenici nisu uspjeli temeljito proučiti uzroke pojave mijeloma, ali čimbenici koji mogu izazvati razvoj onkološkog procesa već su utvrđeni:
Smatra se da je glavni provocirajući faktor kršenje B-limfocita u plazma stanice tijekom transformacije u cijelom tijelu. Zbog ovog neuspjeha, broj abnormalnih plazma stanica počinje brzo rasti, formirajući stanice mijeloma unutar kostiju. Kako bolest napreduje, patološke stanice zamjenjuju normalne, zbog čega se krv postupno počinje zgrušavati, a imunitet se pogoršava.
Na temelju vrste paraproteina koje proizvode atipične plazma stanice, mijelom krvi se klasificira na:
Mijelomi koštane srži G, A, M, E i D proizvode abnormalne stanice imuno globulina kao što su IgG, IgA, IgE, IgD. Bens-Jones mijelom je nazvan tako zbog oslobađanja Bens-Jones proteina. To je uglavnom teoretska raspodjela mijeloma. U praksi se često koriste klasifikacije prema lokalizaciji plazmocitnih stanica i njihovoj strukturi, kao i karakteristikama tumora. Na temelju broja kostiju ili organa zahvaćenih patologijom razlikuju se pojedinačni i višestruki mijelomi.
Ovu vrstu patologije karakterizira pojava samo jednog fokusa, koji je sposoban stvoriti se u određenom limfnom čvoru ili kosti, gdje postoji koštana srž. Često se lokalizira na femuru, ali može utjecati na kralježnicu i druge cjevaste kosti.
Kada se pojave više oblika, žarišta tumora pojavljuju se u nekoliko kostiju. Jednako su često zahvaćeni kralježnički trup, lubanjske kosti, rebra, lopatice itd. Osim na kosti, bolest se može proširiti i na slezenu i limfne čvorove..
Glavna razlika između takve onkopatologije je odsutnost ograničenih točaka rasta novotvorina. Stanice plazme brzo se dijele i šire po svim kostima u tijelu. Unutar kosti, mjesto plazma stanica nije ograničeno na jedan fokus, patološke stanice ispunjavaju cijelo područje koštane srži.
Bolest je karakterizirana istodobnim razvojem žarišta tumora s brzim razvojem plazma stanica, kao i globalnom deformacijom strukture koštane srži. Plazmaciti zauzimaju samo određena područja, a ostatak patoloških promjena proizlazi iz učinaka novotvorine. Uz ovu bolest, plazma stanice se mogu nalaziti unutar koštanog tkiva, utjecati na slezenu ili limfne čvorove.
Bolest ima značajke i višestrukog i pojedinačnog mijeloma. Difuzni žarišni oblik podijeljen je u nekoliko vrsta:
Svaka podvrsta bolesti ima svoje osobine tečaja..
S takvom onkopatologijom u žarištima rasta novotvorine pojavljuju se veliki broj B-limfocita koji aktivno proizvode paraproteine. Razvoj takvog mijeloma je spor i često težak tijekom terapije. Ponekad aktivna proizvodnja paraproteina uzrokuje oštećenje vitalnih organa i sustava koji su neosjetljivi na terapiju.
U prisutnosti zloćudne bolesti u kosti prevladavaju plazmablasti koji sintetiziraju malu količinu paraproteina, ali se prebrzo dijele i množe. Pravovremenim otkrivanjem bolesti dobro se podvrgava terapiji.
Ove se vrste mijeloma razlikuju po prisutnosti plazma stanica u patološkim žarištima, koja su u različitim fazama sazrijevanja. Takvi su mijelomi najagresivniji, jer se vrlo brzo razvijaju i uzrokuju disfunkciju mnogih dijelova tijela..
Ozbiljnost onkopatologije ovisi o stadiju u kojem se bolest nalazi.
Postoje tri faze multiplog mijeloma:
Uspjeh liječenja prvenstveno ovisi o fazi razvoja bolesti, stoga se preporučuje redovito podvrgavanje cjelovitom liječničkom pregledu.
U prisutnosti mijeloma prije svega su zahvaćene kosti i bubrezi, što uzrokuje poremećaje u hematopoetskom sustavu. Simptomi mijeloma ovise o stupnju njegovog razvoja, kao i o stupnju oštećenja. Budući da razvoj bolesti traje jako dugo, njezin asimptomatski tijek može trajati petnaestak godina. U ovom trenutku pacijent neće ni sumnjati na prisutnost ozbiljne patologije. Identificirati mijelom moguće je laboratorijskim ispitivanjima za preventivni pregled ili liječenje druge patologije.
Simptomi mijeloma su sljedeći:
Kad se pojave ovi znakovi mijeloma, trebali biste odmah otići na specijalističku konzultaciju i proći dodatni pregled radi prepoznavanja patologije.
Uz obilno širenje multiplog mijeloma, pacijenti vrlo često imaju sljedeće sindrome:
Čak i razvojem bolesti zahvaćen je središnji živčani sustav i započinje hiperkalcemija, što samo komplicira tijek bolesti. Kad patologija uđe u završnu fazu, klinički se simptomi znatno povećavaju. U nekim se slučajevima akutna leukemija razvija u četvrtoj fazi..
Ako postoji sumnja na prisutnost mijeloma, dijagnozu provodi iskusni liječnik u bolničkim uvjetima. U osnovi, pacijenti dolaze liječniku čiji je test krvi pokazao značajan porast ESR-a, što je karakteristično za mijelom. Tijekom dijagnoze, pacijentima se dodjeljuju određeni laboratorijski testovi koji omogućuju prepoznavanje bolesti čak i u fazi njenog nastanka. Prvo, liječnik pregledava pacijenta, a također određuje razdoblje pojave prvih kliničkih znakova bolesti, a zatim propisuje testove.
S mijelomom se dijagnoza provodi pomoću sljedećih studija:
Tijek terapije propisuje liječnik tek nakon što su provedeni svi dijagnostički testovi..
Liječenje mijeloma ne uključuje upotrebu radikalnih metoda, jer je glavni zadatak tijeka terapije produžiti i poboljšati kvalitetu života. Nemoguće je u potpunosti izliječiti mijelom. Međutim, u borbi protiv tumorskih lezija moguće je usporiti njegov razvoj i uzrokovati remisiju..
Nakon točne dijagnoze mijeloma, liječenje se provodi palijativnim metodama koje usporavaju rast novotvorine i slabe simptome. Palijativni tretmani mijeloma uključuju kemoterapiju, zračenje i prehranu. Ne preporučuje se provođenje liječenja narodnim lijekovima kod kuće..
Kemoterapija je najučinkovitiji način liječenja mijeloma. Tijekom liječenja mogu se koristiti i jedan lijek (monokemoterapija) i nekoliko lijekova (polikemoterapija).
Pri propisivanju polikemoterapije mogu se koristiti sljedeći lijekovi:
Lijekovi se uzimaju oralno ili intravenozno intramuskularnom injekcijom. Kada se propiše tečaj kemoterapije, liječenje se može provesti prema jednom od nekoliko režima:
Uz bilo koji režim liječenja, lijekovi se uzimaju samo pod strogim nadzorom stručnjaka..
Nakon liječenja kemoterapijom, stabilna remisija opaža se u 40% bolesnika.
Upotreba terapije zračenjem obično se propisuje za osamljene i velike fokalne tumore, kada je liječenje kemoterapijskim lijekovima nemoćno. U tom je slučaju moguće usporiti razvoj zloćudne tvorbe i oslabiti kliničke manifestacije bolesti..
Ako zračenje i uporaba kemikalija nisu uspjeli, pacijenti se podvrgavaju transplantaciji koštane srži. U oko 40% bolesnika transplantacija matičnih stanica pomaže postići trajnu remisiju bolesti.
Ova metoda liječenja multiplog mijeloma uključuje uzimanje propisanih lijekova. Njihovo djelovanje usmjereno je na ublažavanje boli, prilagođavanje koncentracije kalcija u krvi. Lijekovi normaliziraju zgrušavanje krvi i stabiliziraju rad bubrega.
Ponekad je još uvijek moguće izvršiti operaciju uklanjanja jednog žarišta mijeloma, nad kojom se zatim provodi citološka studija. Ako je bolest teška, pacijentima se mogu propisati morfij, buprenorfin i drugi opojni lijekovi.
Tijekom liječenja bolesti, neophodno je pridržavati se pravilne prehrane. Dijetu za multipli mijelom propisuje ljekar koji prisustvuje. U prehrani biste trebali ograničiti upotrebu hrane bogate proteinima. Pacijent treba jesti manje mesa, jaja, mahunarki i orašastih plodova.
Obično je kod multiplog mijeloma prognoza loša. Gotovo svi pacijenti uspiju postići remisiju dvije ili tri godine, u najboljem slučaju to se razdoblje može povećati za još dvije godine. Bez adekvatnog liječenja mijeloma, životni vijek pacijenata nije duži od dvije godine. Potpuni oporavak moguć je samo u slučaju osamljenog oblika onkopatologije.
Ne postoje specifični načini za sprečavanje stvaranja tumora mijeloma. Ljudima kojima prijeti smrtnost savjetuje se redovito podvrgavanje preventivnim pregledima radi pravovremenog otkrivanja patologije. Trebali biste pažljivo pratiti svoje zdravlje, voditi aktivan životni stil i riješiti se loših navika.
Višestruki mijelom vrsta je karcinoma krvi, zloćudna transformacija plazma stanica (diferencirani B-limfociti, podvrsta leukocita koji su dio imunološkog sustava i sintetiziraju antitijela koja pomažu tijelu u borbi protiv infekcija). Koštana srž obično proizvodi plazma stanice (plazma stanice) i B-limfocite u količini potrebnoj tijelu. U nekom trenutku ovaj proces zakaže i umjesto normalnih stanica počinju se stvarati atipične (tumorske) plazme, koje postupno zamjenjuju normalne stanice u koštanoj srži. Umjesto antitijela, ove stanice proizvode paraproteine, proteine koji oštećuju bubrežno tkivo..
Višestruka žarišta tumora javljaju se u mijelomu, prvenstveno u koštanoj srži, ali i u kostima (često ravnim, poput lubanjskih kostiju i rebara, ali mogu se oštetiti i cjevaste kosti, posebice femur), limfnim čvorovima i drugim organima. Mnogostrukost lezija posljedica je drugog naziva multiplog mijeloma - multiplog mijeloma. Budući da tumorske stanice proizvode paraprotein, što bolest upućuje na paraproteinemičnu hemoblastozu, maligne imunoproliferativne bolesti.
U osnovi su starije osobe - 70 godina i starije osjetljive na mijelom, iako mladi ljudi mlađi od 40 godina također povremeno obolijevaju, muškarci su nešto vjerojatniji od žena (omjer bolesnih muškaraca i žena je 1,4: 1). Iz nepoznatog razloga, ova se bolest kod ljudi crne rase javlja dvostruko češće nego kod bilo koje druge.
Višestruki mijelom je neizlječiva bolest s kroničnim tijekom, međutim, iako je cjelovito izlječenje modernim medicinskim sredstvima nedostižno, liječenje omogućuje postizanje dugotrajne remisije tijekom koje ljudi žive punim životom.
Sinonimi: multipli mijelom (MM), plazmocitom, bolest Rustitsky-Kalera (nazvana po znanstvenicima koji su prvi opisali bolest).
Kod mijeloma prema ICD 10 - C90 (multipli mijelom i maligne novotvorine plazme).
Razlog malignosti plazma stanica nije utvrđen. Vjerojatno postoji genetska predispozicija. Virusne infekcije, ionizirajuće zračenje (uključujući terapiju zračenjem), kancerogeni, citostatski lijekovi (kemoterapija), kronična opijenost mogu djelovati kao mutageni čimbenici. U 10% ljudi s monoklonskom gamopatijom ona se pretvara u mijelom.
Predisponirajući faktori uključuju sve što supresivno djeluje na imunološki sustav: pretilost, loše navike, nezdrav način života, nestabilnost stresa itd..
Postoji nekoliko klasifikacija MM-a.
Po kliničkim manifestacijama:
Stanični sastav:
Ovisno o prevalenciji žarišta:
Ovisno o vrsti proizvedenog paraproteina:
Postoje tri stadija tijekom multiplog mijeloma:
Postoji nekoliko kriterija za njihovo određivanje..
Međunarodni sustav bodovanja (ISS) usredotočen je na količinu beta-2 mikroglobulina (β2M) i serumskog albumina:
Svaka od tri faze klasifikacije Dury-Salmon podijeljena je u podfaze A i B, ovisno o sadržaju kreatinina u serumu, koji služi kao pokazatelj funkcije bubrega:
Prije nego što se pojave prvi simptomi, bolest dugo asimptomatski napreduje (to razdoblje može biti od 5 do 15 godina). Trenutno se visokim ROE-om može utvrditi paraproteinemija u testu krvi, a proteinurija u analizi urina. No budući da se broj plazma stanica u koštanoj srži ne povećava, dijagnoza se ne može postaviti..
Uznapredovalu fazu karakterizira pojava i rast simptoma, što se očituje nizom sindroma, koji u različitih bolesnika imaju različit stupanj težine.
Simptomi su povezani i s fokalnim rastom tumora plazma stanica u obliku tumora kostiju, i s činjenicom da plazma stanice sintetiziraju tvari koje potiču lizu, tj. Uništavanje koštanog tkiva. Prije svega pate ravne kosti (kosti zdjelice, lubanje, lopatice, rebra, kralježnica), rjeđe - cjevaste kosti (bedrena kost, nadlaktična kosti). Kao rezultat toga, postoje intenzivne bolovi u kostima, koji se povećavaju pritiskom, tijekom kretanja, pojavljuju se patološki (ne uzrokovani traumom) prijelomi kostiju, deformacije kostiju.
Oštećenje hematopoetskog sustava
Leukopenija, trombocitopenija, plazma stanice u perifernoj krvi, povećani ROE, sadržaj mijelograma u plazmatskim stanicama> 15% (u nekim oblicima MM, mijelogram možda nema abnormalnosti).
Sindrom patologije proteina
Uzrokovana je prekomjernom proizvodnjom paraproteina (patoloških imunoglobulina ili Bens-Jonesova proteina), koja je popraćena hiperproteinemijom (koja se očituje žeđom, suhoćom kože i sluznice), proteinurijom, pojavom hladnih antitijela (koja se očituje alergijom na hladnoću, akrocijanozom, trofičkim poremećajima u udovima), amiloidom dijelovi tijela na kojima je došlo do taloženja amiloida, povećanje usana i jezika).
Primjećuje se u 80% bolesnika s MM, karakterizira razvoj kroničnog zatajenja bubrega, što se očituje slabošću, mučninom, smanjenim apetitom, gubitkom tjelesne težine. Edem, ascites, hipertenzija nisu karakteristični (jedan od dijagnostičkih znakova).
Kao rezultat infiltracije tumorskih plazme, u svim unutarnjim organima razvijaju se lezije jetre, slezene (češće), gastrointestinalnog trakta, pleure (rjeđe) s razvojem karakterističnih simptoma.
Osjetljivost na infekcije, česte respiratorne virusne bolesti su ozbiljne, često se kompliciraju dodatkom bakterijske infekcije, zarazne i upalne bolesti mokraćnog sustava, šindre, gljivične infekcije nisu rijetkost.
Povećana viskoznost krvi
Karakterizira ga poremećena mikrocirkulacija, što se očituje pogoršanjem vida, slabošću mišića, glavoboljom, razvojem trofičnih lezija kože, trombozom. Promatrano u 10% bolesnika s MM.
Razvija se uslijed smanjenja funkcionalnosti trombocita i aktivnosti čimbenika koagulacije krvi. Manifestira se krvarenjem desni, krvarenjem iz nosa, višestrukim hematomima.
Uzrokovana je infiltracijom plazme u dura mater, deformacijom kostiju lubanje i kralješaka, kompresijom živčanih debla tumorima. Očituje se perifernom neuropatijom, mišićnom slabošću, pogoršanjem svih vrsta osjetljivosti, parestezijama, smanjenim refleksima tetiva i ostalim simptomima ovisno o području lezije.
Uzrokovano je ispiranjem kalcija iz koštanog tkiva uslijed lize. Manifestira se mučninom, povraćanjem, pospanošću, poremećajima svijesti, gubitkom orijentacije.
Završni stadij karakterizira pogoršanje postojećih simptoma, brzo uništavanje kostiju, širenje tumora u susjedna tkiva, sve veća bubrežna zatajenja, teška anemija, zarazne komplikacije.
Glavni znakovi multiplog mijeloma su plazmocitoza koštane srži (> 10%), žarišta osteolize, M-gradijent (monoklonski protein) ili Bence-Jones protein u serumu ili mokraći. Na tim se znakovima provodi dijagnostička pretraga sa sumnjom na bolest, a za dijagnozu je dovoljno uspostaviti plazmocitozu i M-gradijent (ili Bence-Jonesov protein), bez obzira na prisutnost koštanih promjena.
Koriste se sljedeće dijagnostičke metode:
Lezije kostiju i izvan kostiju kod multiplog mijeloma skraćeno su CRAB:
Obrazovanje: Državno medicinsko sveučilište Rostov, specijalnost "Opća medicina".
Podaci su uopćeni i daju se samo u informativne svrhe. Kod prvih znakova bolesti posjetite svog liječnika. Samoliječenje je opasno po zdravlje!
Višestruki (plazemske stanice - prema klasifikaciji SZO) mijelom (MM) ili bolest Rustitsky-Kalera je tumor koji se sastoji od terminalno diferenciranih B-limfocita koji imaju strukturu plazma stanica ili njihovih neposrednih preteča (proplazmaciti i plazmablasti), s multifokalnim (ili difuznim) oštećenje koštane srži (BM).
Bolest spada u skupinu zloćudnih monoklonskih gamapatija.
Karakteristična značajka bolesti je proizvodnja patološkog proteina od stanica mijeloma - paraproteina, koji tvori kompaktni uski pojas (M-gradijent) na elektroforetogramu krvnih proteina (ili urina), smještenog uglavnom u području od a2- do y-globulina.
Višestruki mijelom čini 1% svih karcinoma i 14% svih hematoloških karcinoma. Postoji određena rasna predispozicija za ovu bolest: ljudi negroidne rase češće obolijevaju od kavkaske, a ljudi mongoloidne rase izuzetno su rijetki.
U prosjeku je incidencija MM 4-6 slučajeva na 100 000 stanovnika. Odnos mužjaka i žene je 3: 2. MM se javlja u dobi iznad 18 godina, ali češće u starosti. Srednja dob bolesnika kreće se od 63 do 70 godina.
Etiologija bolesti nije utvrđena. Trenutno se raspravlja samo o predisponirajućim čimbenicima, koji uključuju genetsku predispoziciju (to posredno dokazuju rasne razlike u učestalosti multiplog mijeloma, opisi slučajeva MM kod monozigotnih blizanaca i članova iste obitelji), kronična antigena stimulacija (infekcije, kronične upale, bolesti vezivnog tkiva, autoimuni procesi, alergijske bolesti), učinak na hemo- i imunogenezu virusa (virus stečene ljudske imunodeficijencije, virus hepatitisa C, herpesvirus tip 8 i neki drugi), neke kemikalije i ionizirajuće zračenje.
Pojava ograničenog broja klonskih plazma stanica koje luče monoklonski imunoglobulin (Ig) smatra se prvom fazom u razvoju MM. Ovo se stanje u inozemnoj transkripciji naziva monoklonska gamopatija neodređenog podrijetla (MGNG) ili MGUS. Klinički se MGNH u pravilu ne manifestira ni na koji način, ali u 1% slučajeva godišnje dolazi do transformacije MGNH u multipli mijelom.
U MM-u je cilj tumorske transformacije stanica preteča B-limfocita, koja je prošla faze diferencijacije ovisne o antigenu, prebacivanja izotipa teških lanaca Ig i hipermutacije V regije. Budući da je tumorska stanica, ova se stanica može diferencirati do završne faze - plazmocita koji luči monoklonalni Ig. Transformacija tumora progenitorne stanice B-limfocita rezultat je translokacije ili poremećaja ekspresije onkogena na lokusu IgH (Ig teški lanci) na kromosomu 14 u regiji q32..
Uz to, najmanje jedan od pet partnerskih gena uključen je u patogenezu tumorske transformacije: BCL1 / PRAD-1 / ciklin D1 (11q23), ciklin D3 (6p21), FGFR3-MMSET (4p16.3), c- maf (16q23), mafB (20q11). U 50% slučajeva može doći do delecije ili monosomije 13. kromosoma. Tijekom progresije tumora razvija se dodatna kromosomska nestabilnost, što dovodi do mutacija ili poremećaja regulacije ekspresije ključnih gena kao što su C-myc, N-ras, K-ras, FGFR3 i p53.
Stotine različitih gena uključeno je u patogenezu MM, koji određuju procese proliferacije, diferencijacije, apoptoze stanica i izlučivanje citokina i čimbenika rasta. Trenutno je korištenjem molekularno-genetičkih metoda (metoda sekvenciranja i metoda mikrohibridizacije) identificirana ekspresija 9732 gena i sastavljen je katalog eksprimiranih gena u multiplom mijelomu (indeks genetskog mijeloma).
Smatra se da je interakcija neoplastičnih stanica sa njihovim stromalnim mikrookruženjem u BM od velike važnosti u patogenezi mijeloma, koji ima odlučujuću ulogu u procesima adhezije tumora i neoangiogenezi, neravnoteži između osteoblasta i osteoklasta, kao i u parakrinoj stimulaciji rasta tumora stvaranjem različitih citokina..
Potonji igraju važnu ulogu u patogenezi mijeloma, prvenstveno interleukin-6 (IL-6), čiji je povećani sadržaj u krvnoj plazmi povezan s napredovanjem i agresivnijim tijekom bolesti. IL-6, koji je faktor rasta i antiapoptoze za stanice mijeloma, ne proizvode samo ove stanice (autokrini put), već i njihovo mikrookruženje (parakrini put); izravno je uključen u proliferaciju i diferencijaciju stanica mijeloma i njihovih prekursora.
Zajedno s drugim citokinima - prvenstveno IL-1R, faktor nekroze tumora alfa (TNF-a) i IL-11 - IL-6 stimulira prekomjernu aktivnost osteoklasta, što uzrokuje resorpciju kostiju karakterističnu za dotičnu bolest. Važna uloga u patogenezi koštanih lezija u mijelomu pripisuje se jačanju interakcije između receptora (RANK) aktivatora nuklearnog faktora B (NF-kB), koji se izražava osteoklastima i hondrocitima, i njegovog liganda (RANKL), koji se izražava osteoblastima, aktiviranim T stanicama i stroma koštane srži, stimulirajući time sazrijevanje i aktiviranje osteoklasta. S druge strane, osteoprotegerin (OPG), čije se molekule, izlučene stromalnim stanicama, mogu konkurentno vezati za RANKL umjesto za RANK, suprotstavlja se diferencijaciji i aktivaciji osteoklasta.
Drugi faktor aktivacije osteoklasta je kemokin - makrofag, upalni protein-1a (MIP-1a), koji također može stimulirati proliferaciju, migraciju i preživljavanje stanica mijeloma, istodobno inhibirajući eritropoezu u mijelomu. Geneza osteolize također je povećana proizvodnja DKK1, paratiroidnom proteinu, faktoru aktiviranja osteoklasta.
Pokazano je da je stupanj neoangiogeneze povezan s povećanom proizvodnjom angiogenih citokina od strane neoplastičnih stanica, poput vaskularnog endotelnog čimbenika rasta (VEGF), osnovnog čimbenika rasta fibroblasta (bFGF), faktora rasta hepatocita (HGF), ključan za početak i napredovanje bolesti mijeloma..
Potonji mogu djelovati kao autokrini stimulatori rasta stanica mijeloma i prenositi parakrine signale na proizvodnju drugih citokina, poput IL-6, koji pružaju prednosti u preživljavanju i samorazmnožavanju klona tumora, mogu aktivirati osteoklaste s povećanom resorpcijom kostiju i suzbiti imunološki odgovor, posebno funkcija dendritičnih stanica. Međustanične interakcije plazma stanica, stanica BM strome i mikrožilica temelj su rasta tumora u bolesnika s MM i otpornosti na kemoterapiju.
Patofiziologija MM sažeta je u tablici 1..
Tablica 1. Shema patofiziologije multiplog mijeloma
Ispod je klasifikacija zloćudnih monoklonskih gamapatija (WHO, 2008):
1. Multipli mijelom (simptomatski mijelom).
2. Polagani (tinjajući) ili indolentni mijelom.
3. Plazmacitom:
A) Osamljeni plazmocitom kostiju.
B) Ekstramedularni plazmocitom.
4. Maligne limfoproliferativne bolesti:
5. Bolest teškog lanca
6. Amiloidoza (primarna AL-amiloidoza i sekundarna)
7. Varijanta (rijetki) oblici multiplog mijeloma:
A) multipli mijelom koji ne luči
B) osteosklerotski oblik mijeloma
C) biklonalni mijelom
E) leukemija plazma stanica
Benigne monoklonske gamapatije uključuju monoklonalnu gamapatiju neodređenog značaja (MGNH), koja se u inozemnoj literaturi naziva MGUS (monoklonska gamapatija neodređenog značaja).
MM se klasificira prema stupnju aktivnosti tumorskog procesa (simptomatski ili indolentni mijelom), proizvodnji patološkog proteina (imunokemijske varijante), prevalenciji tumorskog procesa i stupnju oštećenja ciljnih organa (faze multiplog mijeloma).
Ovisno o vrsti izlučenog proteina, razlikuje se 7 imunokemijskih varijanti multiplog mijeloma.
Tablica 2. Imunokemijske varijante multiplog mijeloma
Ovisno o stupnju i prevalenciji oštećenja koštanog tkiva, prema podacima RTG kosti, razlikuju se i sljedeći oblici MM: difuzni, difuzno-žarišni, žarišni. Stadij bolesti je od temeljne važnosti za prognozu tijeka bolesti i odgovor na terapiju. Trenutno se koristi nekoliko pristupa za postavljanje multiplog mijeloma.
Svi sljedeći kriteriji:
- hemoglobin iznad 100 g / l;
- serumski kalcij u granicama normale ili manji od 2,6 mmol / l (105 mg / l);
- normalna struktura kostiju na rentgenskom ili solitarnom plazmocitomu koštane srži;
- niska razina proizvodnje M-komponente (razina IgG manja od 50 g / l, razina IgA manja od 30 g / l, u mokraći tijekom elektroforeze M-komponente lakih lanaca manje od 4 g / 24 sata).
Faza II
Ne udovoljava kriterijima za fazu I ili III.
Jedno ili više od sljedećeg:
- hemoglobin manji od 85 g / l;
- kalcij u serumu više od 3,0 mmol / l (120 mg / l);
- česte letične koštane lezije (više od tri);
- visoka razina proizvodnje M-komponente: razina IgG veća od 70 g / l, razina IgA veća od 50 g / l, u urinu tijekom elektroforeze M-komponente lakih lanaca više od 12 g / 24 h.
Podrazvrstavanje (podjela na opcije A ili B, ovisno o bubrežnoj funkciji):
A - razina kreatinina u serumu manja od 200 mmol / l;
B - razina kreatinina veća od 200 mmol / l.
Durie / Salmon PLUS sustav za postavljanje, pored faza, uključuje kriterije A - kreatinin u serumu 20 mg / l, prisutnost žarišta ekstra-koštane srži.
S obzirom na usku vezu između sadržaja β2-mikroglobulina i albumina u serumu, s jedne strane, i mase tumora, s druge strane, ti se pokazatelji koriste i za stadijume MM..
MM stupnjevni sustav zasnovan na razini β2-mikroglobulina i serumskog albumina predložio je ESMO (Europsko društvo za medicinsku onkologiju) 2005. za izračun Međunarodnog prognostičkog indeksa (IPI).
IPI grupa 1
B2-mikroglobulin 35 g / l;
IPI skupina 2
B2-mikroglobulin 5,5 mg / l.
b2-mikroglobulin je lagani lanac molekule antigena glavnog kompleksa histokompatibilnosti klase I, koji je prisutan na membrani svih nuklearnih stanica. Koncentracija β2-mikroglobulina određena imunokemijom odražava vrijednost tumorske mase.
Prediktivna vrijednost β2-mikroglobulina pouzdana je i kao pojedinačni pokazatelj, i u kombinaciji s drugim čimbenicima.
U prognostički nepovoljne čimbenike, pored razine β2-mikroglobulina, serumski albumin, uzet u obzir prilikom izračuna IPI, također uključuje:
- starija dob pacijenta (> 65 godina),
- loš fizički status (ECOG 3 ili 4, što znači da pacijent provodi> 50% vremena u krevetu i treba mu njegu),
- zatajenje bubrega,
- hiperkalcemija,
- smanjena razina hemoglobina,
- smanjen broj trombocita,
- prisutnost ekstramedularnih žarišta tumora prema magnetnoj rezonanci (MRI) i pozitronskoj emisionoj tomografiji (PET),
- smanjeni albumin,
- povećana razina B2-mikroglobulina (> 2,5 mg / l),
- povišene razine laktat dehidrogenaze (LDH),
- visok sadržaj C-reaktivnog proteina (> 4,0 mg / l),
- visok indeks proliferacije stanica mijeloma (> 1%),
- plazmablastična morfologija stanica mijeloma,
- brisanje 17. i 13. kromosoma, hipoploidija,
- monoklonski protein tipa X,
- nazočnost vjeverice Bence Jones,
- povećane razine IL-6 i njegovih topivih receptora.
Dakle, prilikom formuliranja dijagnoze potrebno je naznačiti imunološku varijantu multiplog mijeloma, stadij bolesti (koji ukazuje na sustav stadiranja) i međunarodni prognostički indeks. Ako pacijent ima prognostički nepovoljne čimbenike koje IPI ne uzima u obzir, pri formuliranju dijagnoze može se navesti čimbenik koji utječe na prognozu bolesti. Ponovne hospitalizacije također ukazuju na odgovor na terapiju.
Međunarodna radna skupina za mijelom, uz postavljanje p2-mikroglobulina i serumskog albumina, najznačajniji negativni čimbenici preživljavanja, prema multivarijantnoj analizi, uključuju povišenu razinu kreatinina i LDH, trombocitopeniju, dob stariju od 65 godina i loše opće stanje prema ECOG-u.
Primjeri formuliranja dijagnoze MM:
1) multipli mijelom A do, IIIA stadij prema Dury / Salmon;
2) multipli mijelom A do, IPI 3.
Višestruki mijelom je zloćudni tumor limfoidne prirode, koji karakterizira trijada simptoma:
Mielom se temelji na plazma stanicama (diferencirani B-limfociti, plazma stanice). Izlučuju poseban protein - monoklonski imunoglobulin, zvan M-protein, M-komponenta, M-protein, koji negativno utječe na tijelo, što dovodi do razvoja teških simptoma. Uz to, kolonizacija koštane srži plazma stanicama dovodi do oštećenja hematopoeze i fokalne fuzije koštanog tkiva..
U početnim fazama multipli mijelom je asimptomatski. Kako se broj tumorskih stanica povećava, bolest napreduje i mogu se razviti sljedeći simptomi:
Postoji nekoliko klasifikacija multiplog mijeloma. Prema prevalenciji tumorskih lezija, postoje:
Također, multipli mijelom klasificiran je na temelju imunokemijske vrste tumora. Ovdje je glavni čimbenik vrsta patološkog imunoglobulina otkrivena u krvi i mokraći. Dodijeliti G, A, D, E, M-mijelom, Bens-Jonesov mijelom, biklonalni i nesekretirajući.
Stadiranje multiplog mijeloma određuje se na temelju 4 parametra: količina M-komponente, razina hemoglobina, razina kalcija i stupanj oštećenja kostiju. Faze:
Uzrok razvoja mijeloma su mutacije u stanicama prekursora B-limfocita. Što dovodi do ovih mutacija nije potpuno poznato. No, postoji nekoliko čimbenika rizika, u prisutnosti kojih vjerojatnost razvoja bolesti premašuje opću populaciju:
Dijagnoza mijeloma uključuje procjenu pritužbi pacijenta i instrumentalne dijagnostičke metode:
Dijagnoza multiplog mijeloma postavlja se na temelju sljedećih kriterija:
Višestruki mijelom se sada smatra neizlječivom bolešću. Medicinski napori usmjereni su na suzbijanje rasta tumora, produljenje i poboljšanje kvalitete života takvih pacijenata.
Nakon što je dijagnoza uspostavljena, potrebno je odlučiti treba li pacijentu specifično liječenje ili se pacijent može ograničiti na promatranje, budući da su kod "tinjajućeg mijeloma" (nema simptoma, ali postoje laboratorijske promjene) moguće taktike koje se očekuju.
Postoje sljedeće vrste liječenja mijeloma:
Posebna dijeta za multipli mijelom nije potrebna, osim u razdoblju kemoterapije. S obzirom da je glavna nuspojava takvog liječenja gubitak apetita, mučnina i povraćanje, potrebna je lagana i istovremeno hranjiva uravnotežena prehrana. Detaljnije preporuke pacijentu daje liječnik koji dolazi.
Multipli mijelom je zloćudna proliferacija zrelih diferenciranih plazma stanica, praćena povećanom proizvodnjom monoklonskih imunoglobulina, infiltracijom koštane srži, osteolizom i imunodeficijencijom. Višestruki mijelom nastaje s bolovima u kostima, spontanim prijelomima, razvojem amiloidoze, polineuropatije, nefropatije i kroničnog zatajenja bubrega, hemoragijske dijateze. Dijagnoza mijeloma potvrđuje se podacima rentgenskog snimanja kostiju, složenim laboratorijskim ispitivanjima, biopsijom koštane srži i trepanobiopsijom. U slučaju mijeloma provodi se mono- ili polikemoterapija, terapija zračenjem, autotransplantacija koštane srži, uklanjanje plazmocitoma, simptomatsko i palijativno liječenje.
Višestruki mijelom (bolest Rustitsky-Kalera, plazmocitom, multipli mijelom) bolest je iz skupine kroničnih mijeloblastičnih leukemija s oštećenjem limfoplazmatične serije hematopoeze, što dovodi do nakupljanja abnormalnih imunoglobulina iste vrste u krvi, narušenog humoralnog imuniteta i uništavanja koštanog tkiva. Multipli mijelom karakterizira nizak proliferativni potencijal tumorskih stanica, zahvaćajući uglavnom koštanu srž i kosti, rjeđe - limfne čvorove i limfoidno tkivo crijeva, slezene, bubrega i drugih organa.
Na mijelom otpada do 10% slučajeva hematoloških malignih bolesti. Incidencija mijeloma je u prosjeku 2-4 slučaja na 100 tisuća stanovnika i raste s godinama. Pacijenti stariji od 40 godina u pravilu su bolesni, djeca - u izuzetno rijetkim slučajevima. Predstavnici crne rase i muškarci osjetljiviji su na mijelom.
Prema vrsti i prevalenciji tumorskog infiltrata razlikuju se lokalni nodularni oblik (solitarni plazmocitom) i generalizirani (multipli mijelom). Plazmacitom često ima koštanu, rjeđe izvankostnu (ekstramedularnu) lokalizaciju. Koštani plazmacitom pojavljuje se kao jedan fokus osteolize bez infiltracije plazma stanica u koštanu srž; meko tkivo - tumorska lezija limfoidnog tkiva.
Višestruki mijelom je češći i utječe na crvenu koštanu srž ravnih kostiju, kralježnicu i proksimalne duge kosti. Dijeli se na više nodularne, difuzno nodularne i difuzne oblike. Uzimajući u obzir karakteristike stanica mijeloma, razlikuju se plazmocitni, plazmablastični i slabo diferencirani (polimorfno-stanični i maloćelijski) mijelom. Stanice mijeloma pretjerano luče imunoglobuline iste klase, njihove lagane i teške lance (paraproteine). S tim u vezi, postoje imunokemijske inačice mijeloma: G-, A-, M-, D-, E- mijelom, Bens-Jonesov mijelom, neizlučujući mijelom.
Ovisno o kliničkim i laboratorijskim znakovima, utvrđuju se 3 stadija mijeloma: I - s malom masom tumora, II - s prosječnom masom tumora, III - s velikom masom tumora.
Uzroci mijeloma nisu jasni. Često se utvrđuju različite vrste kromosomskih aberacija. Postoji nasljedna predispozicija za razvoj mijeloma. Porast morbiditeta povezan je s utjecajem radioaktivnog zračenja, kemijskih i fizičkih karcinogena. Višestruki mijelom često se otkriva kod ljudi koji imaju kontakt s naftnim proizvodima, kao i kod kožara, tesara, poljoprivrednika.
Degeneracija stanica limfoidne loze u mijelom započinje u procesu diferencijacije zrelih B-limfocita na razini proplazmacita i popraćena je stimulacijom određenog njihovog klona. Faktor rasta stanica mijeloma je interleukin-6. U mijelomu se nalaze plazmociti različitog stupnja zrelosti s atipičnim obilježjima, koji se od normalnih razlikuju po velikoj veličini (> 40 μm), blijedoj obojenosti, multinukleaciji (često 3-5 jezgri) i prisutnosti jezgra, nekontroliranoj diobi i dugom životnom vijeku.
Proliferacija tkiva mijeloma u koštanoj srži dovodi do uništavanja krvotvornog tkiva, inhibicije normalnog rasta limfo- i mijelopoeze. Broj eritrocita, leukocita i trombocita u krvi se smanjuje. Stanice mijeloma nisu u mogućnosti u potpunosti obavljati imunološku funkciju zbog naglog smanjenja sinteze i brzog uništavanja normalnih antitijela. Tumorski čimbenici deaktiviraju neutrofile, smanjuju razinu lizozima i remete funkcije komplementa.
Lokalno uništavanje kostiju povezano je s nadomještanjem normalnog koštanog tkiva proliferacijom stanica mijeloma i stimulacijom osteoklasta citokinima. Oko tumora nastaju žarišta otapanja koštanog tkiva (osteoliza) bez zona osteogeneze. Kosti omekšavaju, postaju lomljive, značajna količina kalcija otpušta se u krv. Paraproteini, ulazeći u krvotok, djelomično se talože u različitim organima (srce, pluća, gastrointestinalni trakt, dermis, oko zglobova) u obliku amiloida.
Višestruki mijelom u pretkliničkom razdoblju teče bez prigovora na loše osjećaje i može se otkriti samo laboratorijskim testom krvi. Simptome mijeloma uzrokuju plazmocitoza kostiju, osteoporoza i osteoliza, imunopatija, oštećena bubrežna funkcija, promjene u kvaliteti i reološke karakteristike krvi.
Obično se multipli mijelom počinje manifestirati kao bol u rebrima, prsnoj kosti, kralježnici, ključnim kostima, nadlaktičnoj kosti, karličnoj i bedrenoj kosti koja spontano nastaje pokretom i palpacijom. Mogući spontani prijelomi, kompresijski prijelomi prsne i lumbalne kralježnice, što dovodi do skraćenog rasta, kompresije leđne moždine, što je popraćeno radikularnom boli, oštećenom osjetljivošću i pokretljivošću crijeva, mokraćnog mjehura, paraplegijom.
Ameloidoza mijeloma očituje se oštećenjem različitih organa (srca, bubrega, jezika, gastrointestinalnog trakta), očne rožnice, zglobova, dermisa, a prati ga tahikardija, zatajenje srca i bubrega, makroglosija, dispepsija, distrofija rožnice, deformacija zgloba, infiltrati kože, polineuropatija. Hiperkalcemija se razvija u teškom ili završnom stadiju mijeloma, a prati ga poliurija, mučnina i povraćanje, dehidracija, mišićna slabost, letargija, pospanost, psihotični poremećaji i ponekad koma..
Česta manifestacija bolesti je mijelomska nefropatija s trajnom proteinurijom, cilindrurijom. Zatajenje bubrega može biti povezano s razvojem nefrokalcinoze, kao i s AL-amiloidozom, hiperurikemijom, čestim infekcijama mokraćnog sustava, prekomjernom proizvodnjom Bens-Jones proteina, što dovodi do oštećenja bubrežnih tubula. S multiplim mijelomom može se razviti Fanconijev sindrom - bubrežna acidoza s poremećenom koncentracijom i zakiseljavanjem mokraće, gubitak glukoze i aminokiselina.
Višestruki mijelom popraćen je anemijom, smanjenjem proizvodnje eritropoetina. Zbog izražene paraproteinemije, dolazi do značajnog povećanja ESR (do 60-80 mm / h), povećanja viskoznosti krvi i kršenja mikrocirkulacije. S mijelomom se razvija stanje imunodeficijencije i raste osjetljivost na bakterijske infekcije. Već u početnom razdoblju to dovodi do razvoja upale pluća, pijelonefritisa, koji u 75% slučajeva imaju teški tijek. Infektivne komplikacije su među vodećim izravnim uzrocima smrtnosti od mijeloma.
Hipokogulacijski sindrom kod mijeloma karakterizira hemoragična dijateza u obliku kapilarnih krvarenja (purpura) i modrica, krvarenja iz sluznice desni, nosa, probavnog trakta i maternice. Osamljeni plazmacitom javlja se u ranijoj dobi, ima spor razvoj, rijetko je praćen oštećenjem koštane srži, kostura, bubrega, paraproteinemijom, anemijom i hiperkalcemijom.
Ako se sumnja na mijelom, provodi se temeljiti fizikalni pregled, palpacija bolnih područja kostiju i mekih tkiva, rentgen prsnog koša i kostura, laboratorijski testovi, aspiracijska biopsija koštane srži s mijelogramom, trepanobiopsija. Uz to se u krvi određuju razine kreatinina, elektrolita, C-reaktivnog proteina, b2-mikroglobulina, LDH, IL-6 i indeksa proliferacije plazma stanica. Provodi se citogenetsko ispitivanje plazma stanica, imunofenotipizacija mononuklearnih krvnih stanica.
Kod multiplog mijeloma bilježe se hiperkalcemija, porast kreatinina, smanjenje Hb za 1%. S plazmocitozom> 30%, u odsustvu simptoma i uništavanja kostiju (ili njegove ograničene prirode), govore o tromom obliku bolesti.
Glavni dijagnostički kriteriji za mijelom su atipična plazmatizacija koštane srži> 10-30%; histološki znakovi plazmocitoma u trepanatu; prisutnost plazma stanica u krvi, paraproteina u mokraći i serumu; znakovi osteolize ili generalizirane osteoporoze. RTG snimka prsnog koša, lubanje i zdjelice potvrđuje prisutnost lokalnih područja gubitka kostiju u ravnim kostima.
Važna faza je diferencijacija mijeloma s benignom monoklonalnom gamopatijom neutvrđene geneze, Waldenstromovom makroglobulinemijom, kroničnom limfocitnom leukemijom, ne-Hodgkinovim limfomom, primarnom amiloidozom, koštanim metastazama raka debelog crijeva, karcinomom pluća, osteodistrofijom itd..
Liječenje multiplog mijeloma započinje odmah nakon provjere dijagnoze, što omogućuje produljenje života pacijenta i poboljšanje njegove kvalitete. Uz trom oblik, moguća je taktika dinamičkog promatranja sve dok se kliničke manifestacije ne povećaju. Specifična terapija multiplog mijeloma provodi se u slučaju oštećenja ciljnih organa (tzv. CRAB - hiperkalcemija, zatajenje bubrega, anemija, uništavanje kostiju).
Glavna metoda liječenja multiplog mijeloma je dugotrajna mono- ili polikemoterapija uz imenovanje alkilirajućih lijekova u kombinaciji s glukokortikoidima. Polikemoterapija je češće indicirana za II, III stadij bolesti, I stadij Bens-Jonesove proteinmije, napredovanje kliničkih simptoma.
Nakon liječenja mijeloma, recidivi se javljaju unutar godine dana, svaka sljedeća remisija je manje ostvariva i kraća od prethodne. Da bi se produžila remisija, obično se propisuju tečajevi održavanja lijekova interferon-alfa. Kompletna remisija postiže se u ne više od 10% slučajeva.
U mladih bolesnika, u prvoj godini otkrivanja mijeloma nakon tečaja kemoterapije velikim dozama, vrši se autotransplantacija matične stanice koštane srži ili krvi. S osamljenim plazmocitomom koristi se zračna terapija koja osigurava dugotrajnu remisiju; ako je neučinkovita, propisana je kemoterapija, kirurško uklanjanje tumora.
Simptomatsko liječenje mijeloma svodi se na korekciju poremećaja elektrolita, kvalitete i reoloških parametara krvi, hemostatskog i ortopedskog liječenja. Palijativna skrb može uključivati sredstva za ublažavanje boli, pulsnu terapiju glukokortikoidima, zračenje i prevenciju zaraznih komplikacija.
Prognoza mijeloma određuje se u fazi bolesti, dobi pacijenta, laboratorijskim parametrima, stupnju bubrežnog zatajenja i lezija kostiju te vremenu početka liječenja. Osamljeni plazmocitom često se ponavlja s transformacijom u multipli mijelom. Najlošija prognoza za mijelom III stadija je s prosječnim očekivanim životnim vijekom od 15 mjeseci. U fazi III A, to je 30 mjeseci, u II i I A, fazi B - 4,5-5 godina. Za primarnu rezistenciju na kemoterapiju preživljenje je manje od 1 godine.